Travail effectué dans la HELB I. Prigogine - section kinésithérapie par:
KIERS Aurélien, LEFEBVRE Thibaut, VERSCHATSE Ludwig et WATTECAMPS Julie

Sommaire des études analysées:

- The effectiveness of manual therapy, physiotherapy ant treatment by the general practitioner for non specific back and neck complaints ( B.W. Koes, L.M. Bouter, H. van Mameren, et al) Spine: vol.17, number 1, pp 28-35, 1992

- Training primary care physicians to give manual therapy for low back pain
( Peter Curtis, Thimothy S. Carey, Paul Evans, et al) Spine: vol.25, number 22, pp2954-2961, 2000

- Spinal manipulation and mobilisation for back and neck pain
( B.W. Koes, W.J.J. Assendelft, G.J.M.G van der Heijden, et al) BMJ, vol. 303, pp1298-1303, 23 november 1991

- A Randomised Controlled Trial Investigating the Efficacy of Manual Therapy, Exercises to Rehabilitate Spinal Stabilisation and an Education Booklet in the Conservative Treatment of Chronic Low Back Pain: Preliminary Results on 183 Subjects
(L. Goldby, A. Moore, J. Doust, et al)
Proceeding of the 7th Scientific Conference of the IFOMT in conjunction with the MPAA
The University of Western Australia, Perth, Australia, November 6-10 2000

- Spinal manipulation for low back pain ( Bart W. Koes, Willem J. J. Addendelft, Geert J. M. G. van der Heijden, et al) Spine: vol.21, number 24, pp2860-2873, 1996

- Manipulative therapy versus education programs in chronic low back pain
( John J. Triano, Marion McGregor, Maria A. Hondras, et al ) Spine: vol.20, number 8, pp 948-955, 1995

- Synthèse

1. THE EFFECTIVENESS OF MANUAL THERAPY, PHYSIOTHERAPY AND TREATMENT BY THE GENERAL PRACTITIONER FOR NON SPECIFIC BACK AND NECK COMPLAINTS. A RANDOMISED CLINICAL TRIAL .
(Koes - Bouter - van Mameren - Essers - Verstegen - Hofhuizen - Houben - Knipschild)

Buts : - Comparer la thérapie manuelle ,la physiothérapie et le traitement du généraliste dans le
traitement des douleurs cervicales et lombaires.
- Les comparer à un groupe qui subira un traitement placebo.

1. Introduction

Les douleurs cervicales et lombaires constituent un problème de santé majeure. 80% de la population des pays occidentaux rencontrent des problèmes de dos dans leur vie active sans aucune pathologie sous-jacente. Dans 90 % des cas la douleur disparaît en quelques mois avec l'aide d'antalgiques, de repos...
De nombreuses thérapies sont testées sur ces douleurs, parmi celles-ci l'efficacité de la physiothérapie a rarement été enquêté (4), les manipulations et mobilisations de la colonne vertébrales ont fait l'objet de plusieurs études (5), mais celles-ci ont rarement été rigoureusement menées (1;2;3;5) (population trop petite, imprécision des mesures...). D'ou l'intérêt d'une étude qui comparerait les effets de ces différentes méthodes.

2. Méthodologie

Une sélection de sujets a été menée basée sur les critères suivants:
- Douleur depuis 6 semaines.
- Pas de pathologie sous-jacente.
- Pas de traitement par thérapie manuelle ou physiothérapie durant les 2 années antérieures.

Il y eut, après pré-stratification selon la localisation de la douleur, l'âge, le lieu de résidence...., une randomisation en 4 groupes:
- le groupe 1 est soumis à la physiothérapie: les sujets reçoivent des exercices, des massages, de la chaleur et de l'électrothérapie : différents sous-groupes ont reçu différentes combinaisons de ces techniques. Chaque sujet bénéficie de 14 visites en 8 semaines.
- le groupe 2 a testé la thérapie manuelle (manipulation et mobilisation de la colonne) réalisée par des kinésithérapeutes et thérapeutes manuels à raison de 6 séances sur 9 semaines.
- le groupe 3 a suivi le traitement du généraliste qui consiste en une prescription de médicaments, des conseils d'hygiène de vie, des exercices à la maison et du repos au lit...
- le groupe 4 reçoit le placebo, c'est-à-dire qu'il subit un examen physique suivi de diathermie par onde courte et ultrasons . 2 séances pendant 6 semaines.
Des réévaluations ont lieu après 3, 6 et 12 semaines.

Variables dépendantes
- Sévérité de l'atteinte testée par un assistant de la recherche ''en aveugle''; évaluation sur uneéchelle de 0 à 10 basée sur une anamnèse et un examen physique constitué de mouvementsactifs et passifs.
- Ressenti global : estimation personnelle sur une échelle de 6 points.
- Douleur estimée sur une échelle de 6 niveaux de sévérité de douleur en accord avec le West Haven Yale Multidimentional Pain Inventory (WHYMPI).
- La gêne fonctionnelle mesurée par le Sickness Impact Profil (profil de l'impact de la maladie ). Echelle de 0 à 100.

3. Résultats

1500 sujets potentiels se sont présentés, mais seuls 256 (d'âge moyen 43 ans) ont été retenus et répartis dans les différents groupes: 65 pour la thérapie manuelle, 66 pour la physiothérapie, 64 pour le placebo, 61 pour le traitement généraliste.
Sur les 12 semaines d'évaluation, 23 sujets abandonnent l' étude, les statisticiens ont remédié à cesdéparts prématurés par report de la dernière mesure effectuée aux suivantes.
L'évaluation effectuée par un assistant de recherche (échelle de 0 à 10 ) montre une plus grande efficacité de la thérapie manuelle et de la physiothérapie jusqu'à 3,4 points d'amélioration après 6 semaines, le traitement placebo est quant à lui plus efficace que le traitement classique mais moins que les 2 premiers. Cependant, ces différences entre les groupes ont presque tout à fait disparu après 12 semaines. Les 4 traitements atteignent le même résultat (environ 4 points ).

Le ressenti du patient (score de 1 à 6 ) montre des résultats semblables : nette amélioration des sujets des groupes thérapie manuelle et physiothérapie à 3 et à 6 semaines, sans différences entre les deux groupes. Le groupe du placebo a un score en dessous des deux précédents. Mais à 12 semaines, les scores de ces trois groupes sont presque égaux ; le score du groupe suivant le traitement classique est resté le plus bas.
L'évaluation de la sévérité de la douleur (échelle WHYMPI de 0 à 6 ) a montré une amélioration moyenne croissante des 4 groupes, peu signifiante statistiquement .
En ce qui concerne la mesure du profil de l'impact de la maladie, l'amélioration est très faible pour les 4 groupes ( environ points sur une échelle de 100 points) après 12 semaines, sans différences considérables entre les 4 traitements de l'étude. La thérapie manuelle et la physiothérapie ont des résultats cependant légèrement meilleurs, le traitement classique restant celui qui donne les moins bons résultats .

4. Conclusion

Cette étude suggère donc que la physiothérapie et la thérapie manuelle sont plus efficaces dans le traitement des douleurs cervicales et lombaires que les traitements classiques ou placebo: meilleurs résultats par testing du thérapeute ''aveugle'' et le ressenti du patient . Cependant, aucune différence n'a été démontrée entre physiothérapie et thérapie manuelle, mais ceci est peut être dû aux différences de fréquences de visites.

BIBLIOGRAPHIE :

1. Brunarski DJ: Clinical trials spinal manipulation: A critical appraisal and review of the literature. J Manipulative Physiol Ther 7: 243-249 , 1984.
2. Di Fabio RP: Clinical assessment of manipulation and mobilization of the lumbar spine-a critical review of the literature. Phys Ther 66:51-54 , 1986.
3. Greenland S, Reisbord LS, Haldeman S, Buerger AA: Controlled clinical trials of manipulation: A review and a proposal. J Occup Med 22: 670-676, 1980.
4. Koes BW , Bouter LM , Beckerman H , Heijden van der GJMG , Knipschild PG , Physiotherapy exercises and back pain: A blind review. Br Med J 302: 1572-1576, 1991.
5. Koes BW , Assendelft WJJ , Heijden van der GJMG , Bouter LM , Knipschild PG : Spinal manipulation and mobilization for back and neck pain: A blinded review. Br Med J (in press).

2. TRAINING PRIMARY CARE PHYSICIANS TO GIVE MANUAL THERAPY FOR LOW-BACK PAIN
(Curtis - Carey - Evans - Rowane - Mills Garrett - Jackman)

Il s'agit ici d'une étude randomisée contrôlée de la thérapie manuelle standard donnée par 31 médecins généralistes à 295 malades dans l'exercice du soin principal.

But : - Evaluer l'efficacité des techniques de thérapie manuelle limitée données par les généralistes sur le traitement du lombalgique.
- Comparer un traitement spécifique pour lombalgique seul à ce même traitement couplé à la thérapie manuelle pratiquée par le généraliste.

1. Introduction

Depuis 20 ans , on observe une recherche constante de soin approprié pour la lombalgie aiguë ou chronique. Dans de nombreux pays, les directives cliniques et les auteurs (7) recommandent un retour rapide à l'activité et la manipulation vertébrale. Une formation à cette thérapie a donc été proposée aux médecins généralistes, pour une utilisation dans l'exercice de leur profession, formation comprenant une acquisition de la palpation, les compétences aux mouvements...
Certaines études ont déjà été menées pour prouver l'efficacité de la thérapie manuelle pour traiter la lombalgie (5).

2. Méthode

Une randomisation en 2 groupes fut effectuée.
Le premier groupe reçoit le traitement médical ajusté au lombalgique, traitement comprenant un examen attentif du dos, la palpation, une estimation utilitaire, une prescription d'analgésiques et/ou de relaxants musculaires et un prospectus contenant des conseils pour des exercices et la vie active de tous les jours.
Le second groupe reçoit ce même traitement médical couplé à la thérapie manuelle, c'est-à-dire des manœuvres standardisées pour le dos impliquant les muscles psoas et pyramidaux ainsi que les articulations sacro-iliaque et lombo-sacrées:
- 5 techniques musculaires ;
- 3 poussées de basse amplitude et haute vélocité .
Les malades ont droit jusqu'à 4 séances selon besoin .
Les critères de sélection étaient :
- l'âge (de 21 à 65 ans) ;
- une douleur de 2 semaines;
- aucune pathologie sous jacente ni chirurgie antérieure;
- aucun déficit neurologique.

Variables dépendantes:
- Echelle fonctionnelle de Roland Morris ;
- Temps de récupération fonctionnelle (= nombre de jours nécessaires au patient pour retrouver son activité quotidienne d'avant lombalgie) ;
- Satisfaction du patient ; échelle de Cherkin et al, de 1 à 10 (1;2) ;
- Echelle visuelle de la douleur (0 à 10).
Les évaluations furent effectuées après 2, 4 et 8 semaines.
Il faut noter qu'une variation de 2 points ou plus sur le score de Roland Morris est considérée comme cliniquement onsidérable.

3. Résultats

335 malades ont été recrutés. 278 ont effectivement participé à l'étude et ont été répartis en deux groupes: 123 pour le traitement médical, 117 pour la thérapie manuelle. Certains ont une expérience antérieure de thérapie manuelle. Les caractéristiques (âge, situation sociale, estimation initiale de la douleur, score initial de Roland Morris...) des deux groupes sont semblables, à l'exception d'une légère différence quant à la durée de la douleur au début de l'étude (légèrement plus longue (+ 3 jours) pour les sujets soumis à la thérapie manuelle).
Le score de Roland Morris initial était de 15 +/- 5,2 ; l'estimation de la douleur de 4,7.

Les deux groupes ont vu leur état s'améliorer rapidement après randomisation .
Comme dans d'autres études sur le lombalgique (1 ;3 ;4), 90% des patients retrouvent leur niveau fonctionnel antérieure durant les 8 semaines. Le score de Roland Morris a montré une dominance légère mais persistante de la thérapie manuelle sur les 8 semaines, mais les résultats ne sont statistiquement pas recevables (-12,3 points contre 11,1).
Les patients sont également plus satisfaits par la thérapie manuelle. L'étude montre aussi que la proportion de récupération fonctionnelle après le premier traitement est plus importante pour la thérapie manuelle (14% contre 6%), mais il semble, comme il a déjà été démontré dans une étude précédente (7), que les patients ayant une expérience antérieure tirent un meilleur bénéfice de la thérapie.

4. Conclusion

Dans le cas du traitement du lombalgique, cette étude suggère donc que l'utilisation de la thérapie manuelle offre un petit avantage sur le traitement médical au niveau du temps de récupération et de la satisfaction du patient. Cependant, peu de différences sont réellement observées. En effet, l'analyse détaillée des données a montré que peu de patients ont effectivement reçu la séquence complète des manœuvres du fait de l'appréhension du médecin ou du patient lui-même. On peut donc se demander si la thérapie serait réellement nettement plus efficace si elle était appliquée dans les conditions optimales préconisées.

BIBLIOGRAPHIE:

1. Carey TS, Garrett J, Jackman A, et al. The outcomes and costs of care for acue low back pain among patients seen by primary care practitioners, chiropractors and orthopedic surgeons. N Engl J Med 1998; 1021-9.
2. Cherkin DC, Deyo RA, Berg AO, et al. Evaluation of a physician education intervention to improve primary care for low back pain. Impact on physicians .Spine 1991;16:1168-72.
3. Cherkin DC, Deyo RA, Battie M, et al. A Comparison of physical therapy, chiropractic manipulation and provision of an educational booklet for the treatment of patients with low back pain. N Engl J Med 1998; 339: 1021-9.
4. Coste J, Delecoeuillerie G, Cohen de Lara A, et al. Clinical course and prognosis factors in acute low back pain: an inception cohort study primary care practice. BMJ 1994;308:577-80.
5. Croft PR, MacFarlane GJ, Papageorgiou AC, et al. Outcome of low back pain in general practice: a prospective study. BMJ 1998; 1356-9.
6. Meade TW, Dyer S, Browne W, et al. Low back pain of mechanical origin: randomized comparison of chiropratic hospital outpatient treatment BMJ 1990; 300:1431-7.
7. Paterson JK. Vertebal Manipulation: Apart of Orthodox Medicine. Dordrecht, The Nederlands: Kluwer Academic Publishers; 1995; Appendix 4: 84-6.

3. SPINAL MANIPULATION AND MOBILISATION FOR BACK AND NECK PAIN
(Koes- Assendelft- van der Heijden- Bouter - Knipschild)

1. Introduction

Bon nombre de personnes (80% dans les pays occidentaux) souffrent de douleurs lombaires au moins pendant une période de leur vie. De plus, le taux de rechute reste relativement élevé.
Il existe beaucoup de possibilités de traitement, mais aucun n'est plus particulièrement applicable qu'un autre (4). Beaucoup ont été le sujet d'études randomisées, mais elles n'ont pas été concluantes.

2. Objectifs

Il s'agira d'évaluer l'efficacité des thérapies manuelles par rapport aux thérapies traditionnelles chez le malades atteints de douleurs lombaires et cervicales.

3. Protocole

Il existe 35 essais cliniques randomisés comparant les manipulations vertébrales avec les traitements traditionnels avec évaluation des méthodes par scores basés sur la population, les interventions, la mesure d'effets, la présentation des données et l'analyse des résultats.
Notons que les critères développés par Ter Riet et al ont été modifiées (9).
Chaque score a un maximum de 100 points pour objectiver l'efficacité des thérapies manuelles.

Par ailleurs, ces études ont été effectuées en aveugle. Certaines ont eu recourt à l'utilisation d'un placebo dans le but de le comparer avec un ou plusieurs traitements.
Enfin, une conclusion principale sera donnée par l'auteur quant à la manipulation vertébrale.

4. Résultats

Trois essais ont été rapportés deux fois et la publication du score le plus bas de chaque méthode a été exclue.
Aucun essai n'a marqué plus de 60 points et quatre études sur 35 ont marqué plus de 50 points (avec une fiabilité relativement faible).
Malgré tout, des problèmes méthodologiques ont tout de même influencé les résultats (taille de la population, interventions, mesure d'effet, présentation des données et analyse).
18 études (soit 51%) ont eu des résultats favorables envers les thérapies manuelles par rapport au traitement de référence.
Dans 4 études (avec des scores de 50 à 60 points), on a conclu que la thérapie manuelle était meilleure que le traitement de référence.
La plupart des essais rapportés ont prouvé que l'effet des manipulations était efficace uniquement à court terme.
Les études sur le long terme ont montré qu'aucun résultat n'était positif.
Enfin, 8 études ont essayé de comparer la manipulation avec un placebo, avec des résultats contradictoires.

5. Conclusion

Certains auteurs concluent que la validité des thérapies manuelles est encore empirique.
De plus, malgré certains problèmes méthodologiques (taille de la population, problème de définition du placebo lorsqu'on l'emploie comme thérapie manuelle,…), on peut dire que les manipulations vertébrales ont prouvé leur efficacité en émettant quelques réserves statistiques.
Par ailleurs, Greenland et al, Brunarski et Di Fabio ont déclaré que les procès cliniques randomisés adéquats sont encore exigés pour une estimation valide de l'efficacité de manipulation (1 ;2 ;5).
Nous pourrons donc conclure que les thérapies manuelles ne sont pas plus efficaces que les traitements classiques, mis à part les manipulations ostéopathiques (3), les techniques rotatives (6), la méthode Cyriax (7), et une technique selon Bourdillon (8).

BIBLIOGRAPHIE:

1- Burnarsky DJ. Clinical trials of spinal manipulation: a critical appraisal and review of the literature. J Manipulative Physiol Ther 1984;7:243-9
2- Di Fabio RP. Clinical assessment of manipulation and mobilization of the lumbar spine: a critical review of the literature. Phys Ther 1986;66:51-4
3- Dickersin K. The existence of publication bias and risk factors for its occurrence. JAMA1190;263/1385-9
4- Deyo RA. Conservative therapy for low back pain. JAMA 1983:250;1057-62
5- Geenland S,Reisbord LS, Haldeman S, Buerger AA. Controlled clinical trials of manipulation: a review and a proposal. J Occup Med 1980;22-670-6
6-Glover J S, Morris JG, Khosla T. Back pain: a randomised clinical trial of rotational manipulation of the trunk. Br J Ind Med 1974/31/59-64
7- Helliwell PS, Cunliffe G. Manipulation in low back pain. physician 1987; april /187-8
8- Kinalsky R, Kuwick W, Pietrzack D. The comparison of the results of manual therapy versus physiotherapy methods used in treatment of patients with low back pain syndromes. Manual Medicine 1989;iv:44-6.
9- Ter Riet G, Kleijnen J, KNIPSCHILD P. Acupuncture and chronic pain: a criteria based meta-analysis. J Clin Epidemiol 1990;43:1191-9

4. A RANDOMISED CONTROLLED TRIAL INVESTIGATING THE EFFICACY OF MANUAL THERAPY, EXERCISES TO REHABIKITATE SPINAL STABILISATION AND AN EDUCATION BOOKLET IN THE CONSERVATIVE TREATMENT OF CHRONIC LOW BACK PAIN: PRELIMINARY RESULTS ON 183 SUBJECTS.
(Goldby - Moore - Doust - Trew - Lewis)

Buts : - évaluer 2 techniques thérapeutiques dans le traitement des douleurs lombaires chroniques : les thérapies manuelles et les exercices de stabilité vertébrale
- les comparer à un groupe-témoin qui subira un traitement placebo
- les résultats préliminaires indiquent une tendance favorable au traitement par exercices de stabilité vertébrale

1. Introduction

Après une analyse épidémiologique sur 12 mois, il ressort les chiffres suivants :
- 20% des épisodes aigus resteront asymptomatiques alors que 70 à 80% subiront au moins un retour de la douleur dans la 1ère année (CSAG, 1994 ; Klenerman et al, 1995 ; Croft et al,. 1997)
- ces derniers souffriront de ces douleurs lombaires (périodiques ou chroniques) pendant une durée pouvant aller jusqu'à 20 ans ou plus (Long et al. 1995; Carey et al, 2000).
- un petit pourcentage de ces malades aigus développera un syndrome de la douleur chronique (CSAG, 1994 ; Klenerman et al 1995), alors que la plus grande population à souffrir est celle des chroniques, estimée à 73-77% des malades.

Ces dernières années, le concept de Panjabi (1992) sur l'instabilité a évolué vers un nouveau procédé thérapeutique. Il consiste en l'exécution de séries d'exercices actifs visant les muscles abdominaux et érecteurs du rachis dans le but d'améliorer la stabilité de la colonne vertébrale lombaire (Richardson, 1995). Cette idée provient du fait qu'il existerait des dysfonctionnements de ces muscles (transverse, multifidus, sol pelvien et diaphragme), selon une comparaison entre groupe malade et groupe sain (Peaux et al 1996 ; Hodges et Richardson, 1996; Hodges et Richardson et al, 1997).

2. Méthodologie

Trois groupes furent crées :
- groupe 1 : rééducation par les exos de stabilité vertébrale. Ce groupe a suivi un programme d'exercices progressifs sur 10 semaines pour réhabiliter les muscles abdominaux et érecteurs du rachis. Ces exercices étaient accentués sur des contractions isolées soutenues de ces muscles et des contractions de ceux-ci associées à des positions douloureuses. Ce groupe effectuait ces exos une fois par semaine pendant 10 semaines.

- groupe 2 : thérapies manuelles. Ce groupe a suivi un traitement kiné conservateur classique.
Les kinés n'ont pas été autorisés à prescrire de traitement par stabilité vertébrale ni à utiliser une technique d'électrothérapie.

- groupe 3 : éducation par une brochure, placebo. Ce groupe a suivi, encouragé par les kinésithérapeutes, les conseils d'une brochure (Cherkin et al, 1996).

Variables dépendantes :
- douleur : utilisation d'une échelle d'estimation numérique de 0 à 100 pour répartir la douleur lombaire et sur la jambe (Jensen et al, 1986).
- situation de la douleur : utilisation du diagramme de la douleur (Donelson et al, 1991).
- Invalidité : utilisation de l'Oswestry Invalidité Index (Thomas, 1993)
- Affaiblissement musculaire : utilisation de la technique Schober modifiée pour la flexion lombaire (Macrae et Wright, 1969) et d'une épreuve de marche (Ultratimer, de Hendry et al, 1990)
- Handicap: utilisation d'un score (Greenough et Fraser, 1992)
- Qualité de vie : utilisation du Nottingham Santé Profil (Fitzpatrick, 1993)

3. Résultats

Il y a avait au départ 300 sujets, mais seuls 183 furent retenus. 129 étaient des femmes et 54 des hommes. Le groupe 1 comprenait 66 personnes, le groupe 2 79 personnes et le groupe 3 38 personnes.
Pour le groupe 1, l'âge moyen était de 41.4 ans, de 39.4 ans pour le groupe 2 et de 39.2 ans pour le groupe 3.
Les douleurs chroniques étaient ressenties depuis en moyenne 10.29 ans pour le groupe 1, 14.62 ans pour le groupe 2 et 10.55 ans pour le groupe 3.

Variables dépendantes :
les statisticiens ont utilisé le test du Chi² pour les variables discontinues et le test de Kruskall Wallis
pour les variables continues.

On constatera qu'il n'y a pas de différences significatives entre ces trois groupes sur aucune des variables démographiques ou dépendantes (P< 0.05).

Les résultats concernant l'invalidité, la douleur, le handicap, l'affaiblissement musculaire et la qualité de vie montrent une tendance positive non significative en faveur de la technique de stabilisation vertébrale 6 mois de suite. Par contre, les résultats concernant l'estimation numérique des douleurs réparties sur la jambe et la zone lombaire sont significativement meilleurs que ceux de thérapies manuelles et du placebo (éducation) (P > 0.05).

4. Conclusion

Ces résultats préliminaires suggèrent donc qu'un traitement à l'aide d'un programme de rééducation de la stabilité vertébrale est plus efficace pour réduire la douleur chez les malades avec douleurs lombaires chroniques que les thérapies manuelles ou qu'un placebo (brochure).

5. SPINAL MANIPULATION FOR LOW BACK PAIN
An updated systematic review of randomised clinical trials
(Koes - Assendelft- van der Heijden - Bouter)

L'objectif de cette étude est de tester la méthodologie des études sur l'efficacité de la thérapie manuelle sur les lombalgiques. Environ 80 % des occidentaux subiront un épisode (ou plus) de douleurs lombaires pendant leur vie (32-68). Ces épisodes resteront souvent limités dans le temps et peu importants, et la plupart des patients (90%) se remettront de leur lombalgie dans les 6 semaines suivantes, quelque soit le traitement donné (20-68).
Cependant, et malgré la fréquence élevée de ce type de pathologie, le traitement reste problématique car il existe beaucoup de types d'interventions possibles et aucun ne paraît meilleur que les autres (14).
La thérapie manuelle est une option de traitement largement utilisée et son efficacité a été largement étudiée (2-35-59-64).
Cet article présente donc une mise à jour des articles déjà parus sur ce sujet (35) car de nouveaux travaux ont été effectués depuis 1991 (6-8;13;28;30;34;36;37;39;54;58;66;70). Il évaluera la méthodologie employée dans ces différentes études.

1. Méthode

Il fallut d'abord sélectionner les études correspondantes dans une base de données MEDLINE à partir de mots-clés. Les résumés et articles non-publiés furent systématiquement rejetés; par ailleurs, la recherche ne considéra que la publication en anglais.

Les auteurs ont cherché à évaluer la qualité des méthodes employées pour effectuer ces études (méta-analyse). Toutes les études référencées sont donc été estimées selon 10 critères, lesquels étaient basés sur des principes reconnus et utilisés dans bon nombre d'analyses et de revues spécialisées (3,26,38,40-43). Pour chaque critère, un total fut associé. Le score total maximal pour chaque étude était de 100 points.
Toutes les études glanées furent soumises à deux critiques indépendants l'un de l'autre. Lors de réunions, ils essayèrent de trouver un accord sur les critères à propos desquels ils n'étaient pas d'accord. en cas de désaccord persistant, un troisième avis tranchait et prenait la décision.
Il résulta alors une liste de critères permettant d'évaluer la pertinence des méthodologies employées dans les différentes études. Les meilleurs scores indiquaient les études utilisant les meilleurs méthodes. Les résultats des études sont discutés par rapport à leurs scores méthodologiques.

Lorsque le résultat est dit positif, cela signifie que la thérapie manuelle est plus efficace que le traitement de référence. Parfois, le résultat sera positif pour seulement un sous-groupe de l'étude.
Quand le résultat est dit négatif, c'est qu'il n'y a aucune différence entre les traitements testés, voire que le résultat est meilleur avec le traitement de référence.

De plus, le résultat principal de chaque étude fut extrait; ce résultat est basé sur le résultat de la mesure la plus importante: souvent, il s'agira de la mesure de l'intensité de la douleur, notée sur une échelle numérique, une échelle analogique visuelle ou sur le nombre de malades rapportant une évolution ou une amélioration.

Les études évaluées portaient sur les lombalgies en général; il fallut donc séparer distinctement les patients en sous-groupes: douleurs chroniques (durée des traitements supérieure à 6 semaines) et douleurs aigües (durée inférieure à 6 semaines).

Enfin, les études comparant la thérapie manuelle avec d'autres traitements conservateurs sont présentées séparément des études comparant la thérapie manuelle avec un placebo.

2. Résultats

Les auteurs recensèrent 46 études au total, mais seulement 36 correspondèrent aux critères de retenue. Sur ces 36 études, seulement 5 reçurent un score de 50 points ou plus, le meilleur score étant de 60 points sur 100. Ces chiffres montrent la pauvre qualité générale des méthodologies employées.
Cependant, la qualité générale des études semble s'améliorer: 37 points en moyenne pour les études faites avant 1990, 44 points en moyenne pour celles faites après 1990.

19 études sur 36 (53%) montrent un meilleur résultat avec la thérapie manuelle par rapport au traitement de référence (ex: ondes courtes, massage, exercices, antalgiques, placebo).
5 autres études rapportent elles-aussi de meilleurs résultats avec la thérapie manuelle, mais seulement dans un sous-groupe de l'étude.
Dans 10 études, la thérapie manuelle ne paraît pas meilleure que le traitement de référence.
Dans les 2 études restantes, il n'y a pas de conclusion, les auteurs ne s'étant abstenus d'en mettre une.
Enfin, seulement 16 études effectuèrent des mesures sur au moins 3 mois; seules 6 de ces études montrèrent des résultats positifs de la thérapie manuelle à long terme.

Il faut néanmoins souligner un fait important: pour la plupart des études ayant un score inférieur à 46, les études négative sont un score méthodologique plus important. De même, pour les études ayant un score général supérieur à 46, les études positives ont aussi un score méthodologique plus important. Le lien entre le résultat final de l'étude et la qualité de la méthode employée n'est donc pas très clair.

Répartition des différentes formes de lombalgies
· aigües: 12 études portaient sur les lombalgies aigües. Le traitement de référence était la physiothérapie une médication antalgique. 5 études montrèrent des résultats positifs, 4 des résultats négatifs et 3 des résultats positifs dans un seul sous-groupe de l'étude.

· chroniques et subaigues: 8 études portaient sur ce type de pathologie. Le traitement était donc d'une durée supérieure à 6 semaines. La thérapie manuelle était utilisée séparément ou combinée avec d'autres traitements (massage,...).
5 études présentèrent des résultats positifs, 2 des résultats négatifs et une étude ne proposa pas de conclusion.

· subaigüe, chronique et aigüe: ici, les 12 études portaient sur des groupes de patients atteints de l'une de ces pathologie. 8 études révélèrent des résultats positifs, une des résultats positifs sur un sous-groupe, 2 des résultats négatifs et une étude enfin ne proposa pas de conclusion.
Toutes les études de ce groupe ont un score inférieur à 50 points, la meilleure étude ayant reçu le score 48. Cette dernière montra par ailleurs que la chiropraxie était meilleur que la physiothérapie (47-48). 2 études ont eu un score compris entre 40
et 48 points et n'ont pas montré de différence entre la thérapie manuelle, la physiothérapie, le corset ou la médication antalgique
(15). Les 9 études restantes ont eu un score inférieur à 40 points; 8 de ces études ont présenté des résultats positifs en faveur de la thérapie manuelle.

· aigüe et chronique: 11 études ont porté sur la comparaison de la thérapie manuelle avec un placebo. 7 ont montré des résultat positifs, une un résultat positif sur un sous-groupe et 3 des résultats négatifs. 3 des études à résultat positif ont
obtenu un score de 50 points ou plus: la première compara la thérapie manuelle avec un placebo (US, SWD) chez le lombalgique chronique (34-36-37-39), la seconde effectuait cette comparaison chez le lombalgique aigü (58) et la troisième étude comparait la thérapie manuelle avec des mobilisations douces chez le chronique (51).

3. Commentaires

La thérapie manuelle est assez fréquemment étudiée. Malheureusement, la majeure partie de ces études utilise des méthodes relativement obscures ou mal préparées. En effet, beaucoup des études analysées ici présentent un score inférieur à 50 points, et la qualité des études en général a peu évolué depuis 1990.

Efficacité
19 études sur 36 estiment que la thérapie manuelle est meilleure qu'un autre traitement. Mais 10 études estiment quant à elles qu'il n'existe pas de différence significative entre thérapie manuelle et autre traitements. Enfin, dans le reste des études, la thérapie manuelle n'est pas la meilleure solution thérapeutique. Cependant, notons que les résultats négatifs existent dans des études utilisant des échantillons de population relativement petits: il est donc difficile d'établir un réel discernement entre les traitements (19).
De plus, beaucoup d'études n'évaluent que sur le court-terme (moins de trois mois après la randomisation), mais les 6 études d'avant 1990 évaluant sur le long-terme montrent des résultats négatifs. Cela indiquerait que l'efficacité de la thérapie manuelle à long -terme reste douteuse.

Lombalgie aiguë
Dans ce cas de figure, la thérapie manuelle n'apparaît pas comme le meilleur traitement en regard des autres traitements disponibles. Evidement, cette thérapie est efficace dans certains sous-groupes des 12 études concernant cette pathologie, mais elle ne l'est pas dans les autres sous-groupes. Ce manque d'efficacité de la thérapie manuelle s'est aussi vérifié dans les études ayant un score méthodologique supérieur à 50 points.

Lombalgie chronique
Sur les huit études portant sur les lombalgies chroniques, les résultats suggèrent que la thérapie manuelle serait plus efficace sur les lombalgies chroniques que sur les lombalgies subaiguës. Malgré cela, en ce qui concerne les lombalgies chroniques, l'évidence pour ou contre n'est pas contre la manipulation n'est pas concluante. L'étude ayant obtenu le meilleur score (60 points sur 100) a montré que la thérapie manuelle peut être meilleure que le traitement du médecin généraliste, mais être aussi efficace que la physiothérapie (34-36-37-39).
Sur les 5 études dont le score est entre 40 et 50 points, la thérapie manuelle n'est pas meilleure que les US, le massages, corsets,... (22-54), mais selon deux autres études, elle est plus efficace que les antalgiques (16) ou l'Ecole du dos (66).
Enfin, deux études avec un faible score prennent le parti de la thérapie manuelle comparée au massage (67) et au repos, antalgiques et massage (1).
Par conséquent, à l'image des lombalgiques aigus, les résultats pour les lombalgies chroniques ne sont pas tranchés et ne sont pas clairement en faveur de la thérapie manuelle, même si certains sous-groupes de différentes études ont vu une nette amélioration de leur état.

4. Conclusion

Concrètement, la plupart des études sur la thérapie manuelle ne sont pas fondamentalement révélatrice d'une réelle efficacité de ce traitement; cependant, la qualité méthodologique de ces études n'est pas toujours bonne, et peut-être que des études mieux menées d'un point de vue méthodologie montreraient des résultats plus probants.
Dans une excellente étude de SHEKELLE (59), les auteurs montrèrent que la thérapie manuelle pouvait, à court-terme, être bénéfique aux patients, surtout ceux soufrant de lombalgies aigües. Par contre, cela fut considéré comme insuffisant pour les lombalgiques chroniques.
Les résultats de la présente analyse diffèrent de ceux de SHEKELLE, et cela peut s'expliquer par le fait qu'ils n'ont considéré que 23 études, alors qu'ici, 36 études furent considérées.

Les méthodes utilisées dans le présent article peuvent faire l'objet de limitations. En effet, certains items de la méthodologie reflètent la validité interne et externe, la précision et la qualité des mesures en même temps. Il est donc possible que la liste de critères méthodologique est trop rigoureuse par endroit et trop lâche à d'autres.
Par ailleurs, cette méta-analyse ne fait pas intervenir de données statistiques car les auteurs ont choisi de faire un passage en revue des articles évaluant la thérapie manuelle dans lesquels la qualité méthodologique et les résultats des études étaient considérés.

En conclusion, il faut reconnaître que l'efficacité de la thérapie manuelle chez le lombalgique aigü n'a pas été démontrée de façon convaincante. Ce traitement reste meilleur chez le lombalgique chronique que chez le lombalgique aigü, mais l'efficacité de cette thérapie n'a pas non plu été montrée comme la meilleure des solutions thérapeutiques chez le lombalgique chronique (même si des sous-groupes ont remarqué une amélioration de leur état grâce à cette technique).
C'est pourquoi il faudrait que des études supplémentaires soit effectuées dans ce domaine. La qualité de la méthodologie reste un critère primordial qui devra être mis en avant dans les futures études sur la thérapie manuelle chez le lombalgique.

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6. MANIPULATIVE THERAPY VERSUS EDUCATION PROGRAMS IN CHRONIC LOW BACK PAIN
(Triano - McGregor - Hondras - Brennan)

1. Projet d'étude

Une étude randomisée est conduite sur un échantillon représentatif de patients qui souffrent d'une lombalgie non-traitée depuis 7 semaines ou plus ,ou ayant eu plus de 6 épisodes en 12 mois. Ainsi on veut opposer les effets des manipulations et d'un programme d'éducation du dos. Les auteurs de l'étude tiennent compte des résultats des études antérieures et de leurs critiques.

2. La méthode

On sélectionne 1275 patients qui sont lombalgiques depuis 6 mois sans avoir consulter ou qui consultent pour la première fois. On ne retient que 209 patients qui répondent aux critères suivants:
- Age minimum de 18 ans
- Douleur entre L1 et L5 ou dans la sacro-iliaque.
- Exclusion des patients avec une neuropathie, une atteinte du système musculo-squelettique, une fracture, de l'ostéoporose sévère, une pathologie osseuse du rachis.
- Exclusion des traitements médicamenteux associés à la lombalgie.

Les patients sont répartis dans 3 groupes de traitement:
1- HVLA (High Velocity, Low Amplitude spinal manipulation) qui sont des traitements de manipulation classiques.
2- HVLF (Low Force mimic) qui est un traitement imitatif de HVLA avec des variantes dans les positions de base
3- BEP (Back Education Program) qui équivaut à une Ecole du Dos.

Donc l'étude évalue les effets cliniques du groupe HVLA contre deux groupes de patients qui alternent les traitements HVLF et BEP. Ainsi ces deux derniers groupes servent de " groupes contrôle ". Les patients seront évalués au début du traitement, puis après 2 semaines de traitement et encore après un intervalle de 2 semaines sans traitement.
On travaille en séparant les expérimentateurs en 5 équipes de traitement et d'évaluation ; seuls 2 équipes croisent leurs informations.
Des échantillons de sang récupérés avant et après le traitement pour les groupes HVLA et HVLF rendent compte du nombre de polynucléaires neutrophiles et des phénomènes inflammatoires. De plus les patients évaluent eux-mêmes leurs résultats avant et après la dernière étape du traitement. Ainsi les patients notent sur une échelle VAS (4) l' intensité de douleur perçue, les limitations de mouvement dans la vie quotidienne sont évaluées par un questionnaire (The Owestry low-back Pain Disability Questionnaire (2) ), enfin le niveau relatif de dépression psychologique est déterminé par un index (The Modified Zung Depression Index (3) ).

3. Résultats

Sur la totalité, 18.7% des sujets (7 HVLA ;14 HVLF ;18 BEP) abandonnent.
25 patients identifiés comme ayant de sérieux facteurs confondants sont éliminés de l'analyse.
Donc, il reste 145 sujets (62 femmes et 83 hommes).
Statistiquement pas de différence entre les personnes d'accord pour participer à l'étude et les autres. De plus, il n'y a pas de différences entre ceux qui restent jusqu' au bout de l'étude et ceux qui abandonnent ; on ne constate pas non plus de différences significatives entre les différents groupes de traitement en ce qui concerne la taille, le poids et la moyenne d'age.
Valeurs de corrélation intraclasse : - pour VAS = 0.88
- pour Oswestry = 0.95
- pour Modified Zung = 0.86

Moyenne des magnitudes de forces appliquées lors des manipulations: HVLA = 1008N
HVLF= 212 N
Þ on n'observe pas dans ce cas de différences significatives .

Réponse des polynucléaires neutrophiles: 3.164 + /- 0.682 pics/s/cellule pour HVLA
-0.435 +/- 0.35 pics/s/cellule pour HVLF
Þ Ici, on observe une différence significative qui prouve l'effet physiologique efficace des
thérapies manuelles effectuées avec rigueur.

Pour le score Oswestry, on observe une différence significative entre les 3 groupes aux résultats intermédiaires (9.5 ;15.5 ;12.3) et aux résultats finaux (10.6 ;14.0 ;11.4). Après une nouvelle interprétation du test Oswestry, il y a une différence significative entre les plus de 50 ans et les moins de 50 ans, à tous les niveaux de traitement.

Pour l'échelle VAS, les résultats intermédiaires dénotent une différence significative entre HVLA et HVLF (13.9 ;19.8) et entre les 3 groupes à la fin de l'étude (13.3 ;21.7 ;15.1).

Pour le score Zung , on ne notera pas de différences significatives entre les groupes.

Globalement, la différence est très marquée entre HVLA et HVLF surtout en fin de traitement.
Après deux semaines de traitement, 10,2% de patients les plus âgés ressentent moins de gêne dans leurs gestes quotidiens avec le traitement BEP. De plus ces patients ressentent moins de douleur et de gêne avec les traitements BEP et HVLA qu'avec HVLF et ceci et plus marqué pour le groupe HVLA.

4. Discussion

Cette étude nous montre que beaucoup de ces résultats et de ces caractéristiques se retrouvent dans des études antérieures et similaires. Cependant, elle apporte des critiques sur ces précédentes études par rapport à leur limitation systématique des traitements, la forte homogénéité des échantillons, le contact physique avec les patients, attention portée au patient et la clarté des descriptions. De plus des ambiguïtés existent sur les classements des patients suivant les différents paramètres utilisés ici. D'autre part cette étude ne distingue pas les patients qui souffrent de douleur sclérosante, des origines douloureuses qui nous intéressent. On observe également l' apparition après un certain temps de signes comportementaux inappropriés aux lombalgies. Dans une étude randomisée, Mitchell et Carmen (6) concluent que le principal bénéfice de ces thérapies est une réduction des incapacités fonctionnelles des patients. De même, une étude similaire de Cutler (7) montre, par une méta-analyse, que 50% des patients soignés retournent travailler après traitement qui inclus un " management " de la douleur.
Chaque groupe subit une amélioration de l'état général avec le temps, cependant un effet modulant était observé dans le groupe HVLA après deux semaines de traitement. Une session de séries de traitements supérieure à deux semaines aboutit au retour des fonctions progressivement pour HVLA et une réduction de la douleur de façon signifiante dans ce même groupe. Certaines différences observées dans l'étude peuvent être dues à la taille de l'échantillon. L'effet de l'âge est également à prendre en compte car, pour les patients de plus de 50 ans, le gain moyen avec le traitement BEP a presque égalé le HVLA à la fin de l'étude. Ainsi on en arrive à la conclusion suivante : alterner les thérapies manuelles avec des autres formes de thérapies dans le cadre des lombalgies.
Enfin, il faut mettre l'accent sur l'utilité de coupler les techniques passives du traitement HVLA avec des techniques actives selon Jarvis (5). En effet cela réduit la durée du traitement et par la même occasion limite les coûts de santé des entreprises ou des particuliers par la diminution du temps de travail perdu.

5 .Conclusion

Le " Québec Task Force " démontre l'utilité des thérapies manuelles chez 145 lombalgiques chroniques (7) et rejoint l'idée de cette étude qui tend à prouver que ces techniques entraînent une réduction immédiate et durable des douleurs et des gênes, après deux semaines de traitement. Cependant l'Ecole du Dos amène aux mêmes résultats. C'est pourquoi les thérapies manuelles doivent être couplées à d'autres thérapies pour un meilleur rendement. Le succès relatif de cette étude randomisée entraîne un grand nombre de critiques formulées à l'encontre des études antérieures usant de protocoles parfois plus rigoureux. Enfin, le temps étant le meilleur allié dans ce traitement, il semblerait que ce dernier soit vraiment efficace au bout d'une période d'au minimum 50 jours.

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SYNTHESE:

Les études montrent que les thérapies manuelles apportent une certaine efficacité dans le traitement des lombalgies, mais pas plus que les autres techniques thérapeutiques (Ecole du Dos, physiothérapie, ultra-sons,…), surtout sur le long terme.

Cependant, dans le cas d'un traitement de lombalgie à court terme, certaines manipulations (ostéopathie, tractions, rotations) seront plus efficaces que les autres techniques thérapeutiques.

Enfin, une étude a montré que la technique de stabilisation vertébrale est significativement plus efficace que la thérapie manuelle, et à fortiori que les autre solutions thérapeutiques.

Il faudra cependant rester prudent quant aux résultats de certaines travaux publiés : en effet, une étude a montré que la méthodologie de certains travaux n'était très bien pensée ou adaptée, et donc que les résultats pouvaient en être faussés.