Quel avenir pour la médecine néonatale ?

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"articles concernant l'allaitement maternel"

 

 

 

 

Adik LEVIN

Texte d’une intervention à la 3ème Journée Internationale de l’Allaitement (21 mars 1997)

On se félicite à juste titre des merveilleux résultats obtenus actuellement dans le traitement des enfants prématurés et malades. Dans la plupart des pays industrialisés, on arrive à faire vivre des enfants ne pesant que 500 à 700 g. On obtient aussi de bons résultats dans le traitement de nouveau-nés à terme gravement malades. Il faut cependant se poser la question de la qualité de vie de ces enfants qui naissent avec un poids inférieur à 700 g. Tout le monde sait que faire survivre ces enfants représente un investissement important, tant pour la famille que pour la société.

Je travaille maintenant depuis plus de 20 ans dans le système médical soviétique, et je pense avoir quelques points de vue susceptibles de vous intéresser. Je dois préciser que je travaille dans une unité de soins qui n’est pas typique de ce que l’on voit dans le système de santé soviétique. Dès 1985, nous avons réussi à obtenir un décret du Ministère de la Santé nous autorisant à mettre en place des procédures particulières (j’en reparlerai plus loin).

Ces 5 dernières années, j’ai eu l’occasion de visiter divers services de maternité des pays industrialisés. J’ai été favorablement impressionné par leur professionnalisme, ainsi que par la qualité de leur équipement. J’ai apprécié le fait que les progrès techniques allaitent de pair avec les progrès " humains ". Par exemple lorsque l’enfant restait avec sa mère en permanence, et était allaité à la demande, une pratique très intéressante, introduite il y a 20-25 ans par Klaus et Kennel (à mon avis, il devraient recevoir pour cela le prix Nobel).

Le contraste entre cet environnement " humain " offert aux bébés nés à terme, et l’atmosphère qui règne dans les services de néonatalogie où séjournent les bébés malades ou prématurés (et ce dans le même hôpital) est paradoxal et intéressant. En maternité, l’enfant est avec sa mère, et n’a avec l’équipe soignante qu’un contact minimal. Dès qu’il est transféré en néonatalogie, l’enfant est immédiatement séparé de sa mère, et laissé aux bons soins de la technologie de pointe et d’une équipe soignante hautement spécialisée. Est-ce vraiment l’environnement optimal pour un nourrisson ? Je n’accuse personne. Je me pose alors une question : peut-on vraiment considérer qu’il est normal qu’un hôpital soit dit " Ami des bébés " lorsqu’il respecte les conditions voulues dans don service de maternité, mais en ignore l’existence dans son service de néonatalogie, alors que ce sont justement les bébés prématurés et malades qui en auraient probablement le plus besoin ?

En médecine néonatale, il existe deux approches très différentes. La première est typique des pays industrialisés, la seconde est surtout vue dans les pays en voie de développement.

Dans la première, la mère est considérée comme la Priorité n°1. Une fois son " programme biologique " exécuté (la mise au monde de l’enfant), on lui offre toute latitude pour rentrer chez elle et reprendre ses occupations antérieures. Une des raisons avancées pour ne pas admettre la mère avec son enfant est le coût de cette option. On pourrait répondre à cela que le coût du matériel hautement sophistiqué utilisé en néonatalogie qui est censé remplacer la mère (si tant est que c’est chose possible), et qui, dans cette optique, représente la Priorité n°2, coûte certainement beaucoup plus cher que les soins et la présence que pourrait assurer la mère.

Il faut aussi mentionner que la famille a le droit de venir voir le nourrisson à certaines heures. Ces visites à l’enfant ne dépendent donc généralement pas seulement des possibilités et souhaits de la famille, mais aussi de ce qui convient à l’équipe soignante. L’enfant est totalement sous la coupe " de la médecine. Les firmes qui conçoivent et commercialisent le matériel de haute technologie utilisé dans ces services ont tout intérêt à voir cette situation perdurer, et de continuer à diffuser du matériel qui permet de d’écarter la mère des soins à l’enfant. Il en est de même pour les compagnies qui fabriquent et vendent les lait industriel. Il n’est pas du tout rare de voir ces compagnies financer des études pseudo-scientifiques destinées à démontrer que leurs produits présentent tel ou tel avantage par rapport au lait humain pour ces enfants prématurés.

Les unités de médecine néonatale des pays industrialisés constituent l’une des branches les plus coûteuse de la médecine de ces pays. Mes opposants répondront que, dans de nombreux services de néonatalogie, les nourrissons sont alimentés au lait humain, soit celui de la mère, soit celui provenant d’un lactarium. Certes, c’est un effort " d’humanisation ", mais il me semble pour ma part notoirement insuffisant. Donner du lait humain à une enfant est une chose, lui permettre de le prendre au sein de sa mère en est une autre.

Puisque nous parlons de haute technologie médicale, soulignons qu’elle est souvent agressive. Nombre de mes collègues m’ont montré avec fierté de beaux diagrammes, dressés par ordinateur, portant sur les constantes sanguines mesurées quotidiennement. Ils voient cela comme un progrès scientifique considérable. Mais aucun d’entre eux n’a jamais répondu à ma question, à savoir s’il est réellement nécessaire de pratiquer tous ces examens, qui induisent souvent, soit dit en passant, une anémie iatrogène. Il serait bon de reconnaître que le nourrisson que se retrouve dans cet environnement hautement médicalisé aura généralement beaucoup plus que sa part de stress à subir.

Dans un tel environnement, l’enfant est la Priorité n°3. Or, il nous faut nous souvenir que les enfants ont besoin d’être soignés avec amour. Le nouveau-né peut voir, entendre, sentir et percevoir. Il peut ressentir de la peur et de la souffrance, lorsqu’il se retrouve abandonné et totalement impuissant dans cet univers de machines. Il a besoin d’avoir les examens réellement indispensables, et rien de plus.

La seconde approche vise à rendre la médecine néonatale réellement plus humaine ". Pour ce faire, il est nécessaire de considérer l’enfant comme la Priorité n°1. Nos recherches ont montré que le contact entre la mère et son enfant est très important, non seulement pendant les premières heures et les premiers jours, mais aussi pendant les premiers mois.

Dans les heures qui suivent la naissance d’un enfant se mettent en place des forces invisibles mais très importante ; le cordon ombilical physique va être remplacé par ce que l’on peut qualifier de " cordon ombilical biologique et psychologique. A sa sortie de l’utérus maternel, l’enfant est pratiquement stérile. Plus l’enfant passe de temps avec sa mère pendant les premières semaines, et plus il sera protégé vis-à-vis des germes infectieux par son lait, par le contact avec sa peau, et par le fait de respirer l’air qu’elle expire. Tout cela constitue un " incubateur naturel ". De plus, le contact permanent de l’enfant avec sa mère a un impact positif sur le développement psychologique de l’enfant. Par contre, l’enfant qui se retrouve exposé aux changements réguliers d’équipe soignante perd cette protection immunologique qui est l’apanage de l’enfant qui reste en permanence avec sa mère. C’est pourquoi la mère devrait être la Priorité n°2 dans nos services de néonatalogie. Elle devrait se voir offrir toutes les opportunités et toutes les facilités qui lui permettront de rester avec son enfant 24 heures sur 24. L’essentiel de nos conception est basé sur notre certitude que la présence de la mère est non seulement souhaitable, mais qu’ elle est d’importance vitale pour l’enfant. Dans cette optique, la technologie médicale devient la Priorité n°3.

C’est cette vision " humaniste " de la néonatalogie que nous avons développé à Tallinn ces 15 dernières années. En fin d’année 1994, 80 à 85% des prématurés de notre service sont non seulement nourris de lait humain, mais le sont au sein de leur mère. Lorsque c’est nécessaire, l’allaitement est mis en place progressivement, en passant du gavage avec le lait maternel à la mise au sein, en fonction de l’état et des capacités de l’enfant. La mise en oeuvre de l’Initiative " Hôpitaux Amis des bébés " dans les services de néonatalogie implique plus que l’aide à l’allaitement. Sur la base de notre expérience, je propose les 13 points suivants :

  1. Les services seront conçus de façon à ce que les mères puissent rester avec leur bébé 24 heures sur 24.
  2. Le personnel soignant recevra une formation sur les soins à donner à la mère et à l’enfant, y compris sur les aspects psychologiques de la relation mère-enfant.
  3. Il se verra donner une formation qui lui permettra d’encourager toutes les mères à allaiter, et de les aider efficacement.
  4. Tout sera fait pour aider les mères à gérer et abaisser leur stress après leur admission dans le service.
  5. Les mères seront informées sur l’allaitement, on leur apprendra comment tirer leur lait si leur bébé ne peut pas encore être mis au sein, et doit être alimenté par gavage.
  6. Les nourrissons ne recevront aucun liquide autre que le lait maternel, sauf nécessité due à l’état de l’enfant.
  7. L’allaitement directement au sein et à la demande sera mis en place progressivement et aussi rapidement que possible.
  8. Tétines et autres substituts seront proscrits chez tous les bébés allaités.
  9. Les examens et prélèvements seront réduits au minimum indispensable.
  10. L’enfant restera en contact peau à peau avec sa mère autant que faire se pourra (méthode kangourou), ce qui réduira d’autant la nécessité de recourir à divers équipements (incubateurs...).
  11. Les thérapies agressives seront réservées aux cas où elles sont réellement nécessaires, en étant attentif à leurs conséquences néfastes.
  12. La mère et l’enfant seront considérés comme un système en symbiose psychosomatique. Tous devront être conscients qu’il est important de prendre en compte les besoins du bébé, mais aussi ceux de sa mère (suivi gynécologique ou autre).
  13. Les autres membres de la famille (père, fratrie, grand-parents...) pourront venir voir la mère et l’enfant pendant leur séjour dans le service.

voir aussi : la charte de l'enfant hospitalisé

Il existe d’autres services qui procèdent de la même façon (en Argentine, en Suède...), mais cette approche est malheureusement fortement minoritaire. Les opposants à ces méthodes s’élèvent vigoureusement contre les pratiques du Dr Marina Markovitch en Autriche. Cette dernière a presque totalement abandonné tous les procédés technologiques. Je pense personnellement que, en l’état actuel des choses, sa pratique est trop extrémiste pour être acceptable par la majorité. Il faut toutefois souligner qu’elle obtient de bons résultats, et que le défi qu’elle lance à la médecine mérite respect et considération.

Je vous suggère une approche plus modérée. Le point de vue " humain " doit certainement devenir la base des modifications à apporter dans l’avenir de la médecine néonatale. L’utilisation de la mère comme l’un des plus importants facteurs de soins s’avère à l’usage beaucoup moins coûteux qu’une équipe soignante pléthorique et qu’un équipement haut de gamme. Le matériel utilisé doit favoriser le lien mère-enfant, afin de rendre plus " naturel " l’environnement offert à l’enfant malade ou prématuré. Les fabricants doivent être encouragés à concevoir de nouvelles techniques et de nouveaux appareils qui, au lieu d’avoir pour but de remplacer la mère, permettront au contraire un contact maximum entre la mère et son enfant, et favoriseront la mise en place de ce " cordon ombilical " dont j’ai parlé plus haut.

L’OMS et l’UNICEF ont lancé une opération " Hôpitaux Amis des Bébés ". En conséquence, bon nombre de services de maternité font des efforts pour favoriser l’allaitement. Mais force est de constater que cet effort est réservé aux enfants nés à terme et en bonne santé, et qu’il ne va pas jusqu’ aux services de néonatalogie. Je ne crois pas que ces organisations aient jamais eu l’intention d’exclure de cette opération les 7 à 10% d’enfants qui naissent malades ou prématurés. Ce que j’ai pu observer dans un hôpital situés en Europe de l’Ouest est caractéristique de cet état de fait. Leur service de maternité avait obtenu le titre d’hôpital ami des bébés ; tout était fait en maternité pour favoriser l’allaitement. Mais les nourrissons admis en néonatalogie étaient presque totalement privés de lait maternel. Le vue de leurs petits corps chétifs enfermés dans les incubateurs m’a donné l’impression qu’ils étaient en prison plutôt que dans une structure de soins. Je suis personnellement convaincu que, pour mener à bien un processus normal d’attachement, l’enfant a besoin des bras de sa mère et de son lait.

Il ne sera pas facile de réorienter dans nos pays la néonatalogie pour la rendre plus humaine ; ce sera un processus long et douloureux. De ce point de vue, les pays en voie de développement seront avantagés, car leurs moyens financiers les ont bien souvent amenés à mettre en place un système de soin de coût raisonnable, ce qui, le plus souvent, met le bébé au premier rang des priorités. Il est impossible de faire ici le point sur tous les problèmes que pose l’humanisation de la médecine néonatale moderne (et de la médecine en général).

Il est vrai aussi qu’il n’est pas toujours facile pour une mère de rester en permanence à l’hôpital avec son bébé. Elle peut avoir d’autres enfants. Mais, dans la situation critique qui est celle d’un bébé admis en néonatalogie, la chose la plus importante devrait être le bébé ". Il est aussi vrai que c’est à chaque famille de décider de ce qui lui convient le mieux, et quel est pour elle le meilleur moyen de résoudre le problème. Le mieux est certainement que le bébé ne reste que peu de temps hospitalisé, et que les soins puissent se poursuivre ensuite au domicile.

Il reste cependant important de savoir ce que devrait être l’équipement " de base " d’un service de néonatalogie. Je suis d’accord avec tous mes collègues qui estiment que l’on peut souvent réduire l’utilisation de l’assistance respiratoire. De mon point de vue, les incubateurs sont des prisons ; comment réagirait un adulte s’il se trouvait obligé de passer de longs jours dans un tel endroit ? J’adresse ici toutes mes félicitations à mes collègues suédois qui les ont remplacés avec succès par des matelas d’eau chaude. Je ne veux pas dire ici qu’il faut jeter tous les incubateurs et tous les appareils d’aide respiratoire ; je veux juste dire qu’il ne faut les utiliser que lorsqu’ils sont indispensables. Il est essentiel que nos unités de néonatalogie deviennent " Amies des Bébés ", et ce rapidement.

D’après :

Adik LEVIN. What future course do you take, neonatal medicine ? International Child Health : a digest of current information. Vol 6, n°3, 41-44, 1995.

Adik LEVIN. Where are you going, neonatal medicine ? Letter to the editor. News an views from Estonia. Initiative and critical care nursing, vol 11, n°1, 49-52, 1995.