Allaitement Maternel et lait de vache

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"articles concernant l'allaitement maternel"

 
 
 
 
 
Dr Michel Massol (Professeur à l'Université de Toulouse III)
(Extrait de la Revue Esculape n°10 jan-févr. 1998)

Que d'interrogations suscitées aujourd'hui par la consommation de lait de vache au cours de l'enfance et à l'âge adulte ! Questions pertinentes face à l'opposition entre connaissances scientifiques sur l'intérêt des apports lactés pour la santé et constat des troubles et maladies liés à cette consommation. Réponses souvent insatisfaisantes, car les recherches biologiques ne progressent guère dans le domaine de l'intolérance aux produits lactés.

Sommaire

La désaffection de l'allaitement maternel, rendu difficile par les contraintes économiques du mode de vie actuel des jeunes mères de famille, devient un problème de santé publique. Sans opposer les deux modes d'allaitement, maternel et produits laitiers, nous tentons d'apporter un éclairage actualisé et objectif, à leurs intérêts respectifs, prônant la complémentarité en général, mais aussi l'éviction du lait de vache quand cela se révèle utile au plan clinique chez l'enfant, et même chez l'adulte devenu intolérant .Le lait maternel est la première et seule nourriture du nouveau-né ; son rôle dans la maturation du système nerveux central et des fonctions immunitaires est fondamental. Après le sevrage, la consommation de lait non maternel par l'enfant pose le problème des éventuelles conséquences digestives, neurologiques et immunitaires. Des efforts d'information de la part des praticiens sont essentiels pour enrayer le déclin de l'allaitement maternel observé dans les pays industrialisés. Le lecteur désireux de perfectionner ses connaissances sur ce sujet pourra consulter le "Traité de nutrition pédiatrique" (*), ouvrage de référence en français sur tous les problèmes de l'alimentation de l'enfant.

Le lait maternel

le Tableau 1 compare la composition du lait maternel à celle du lait de vache, pour les principaux constituants protéiques, glucidiques et lipidiques, vitamines et minéraux (d'après J.J. Bernier et al (1) ). Le lait humain contient de l'eau, des graisses (triglycérides et phospholipides) et des composés liposolubles (stérols, caroténoïdes, vitamines lipophiles), des substances non graisseuses, lactose et composés protéiques (caséine, albumine, enzymes, globulines parmi lesquelles les anticorps ou immunoglobulines). La caséine est la principale protéine du lait dans la plupart des espèces, sauf chez l'être humain. Or le lait de vache constitue la matière première pour l'élaboration des principales formules de lait "infantiles".*

Il est par ailleurs remarquable de constater que le doublement du poids à la naissance des nouveau-nés de différentes espèces animales est inversement proportionnel à la concentration en protéines du lait maternel. Ainsi par exemple, aux 180 jours nécessaires pour doubler ce poids en moyenne pour le bébé de l'homme, correspondant à une quantité de 16 g de protéines par litre de lait, s'oppose le cas du porc, 18 jours pour 59g/l, ou celui du rat, 6 jours pour 120g/l !

Ces corrélations entre la croissance et la composition protéique du lait de quelques espèces ont pu faire écrire à H. Lestradet (2) : "un veau double son poids de naissance en 2 mois alors qu'un jeune enfant le double entre 5 et 6 mois. Le veau a donc besoin de 3 fois plus d'éléments plastiques, protides et sels minéraux que l'enfant; mais le cerveau de l'enfant croît 2 fois plus vite par rapport à son poids que le cerveau du veau, imposant un apport de certaines substances, galactose et acides gras d'un type particulier, 2 fois plus important chez l'enfant. On constate que les deux laits sont exactement adaptés, dans chaque espèce, à la croissance du bébé ou du veau".

Le lait maternel doit donc rester la référence. Il est en particulier parfaitement adapté au statut de l'enfant prématuré, et sa composition évolue au cours de l'allaitement. Le lait d'une mère de prématuré contient davantage d'acides gras à chaînes moyennes, plus facilement utilisables, que celui d'une mère dont l'enfant est né à terme (3). La composition lipidique du lait est donc également primordiale pour le développement de l'enfant.

 

Différence entre lait humain et lait de vache

Composition du lait de femme et du lait de vache (100 ml) Femme Vache
Matière sèche (g) 12,0 12,5
Valeur énergétique (kcal) 67 67
Protéines: totales (g) 1,55 3,5
Caséine (g) 0,85 2,8
Lactosérum (g) 0,7 0,7
a_lactalbumines (g) 0,35 0,2
b_lactoglobulines (g) 0 0,35
Immunoglobulines (g) 0,15 0,05
 
Glucides: totaux (g) 7,5 4,5
Lactose (g) 6,5 4,5
Oligosaccharides (g) 1,0 Traces
 
Lipides: totaux 3,5 3,6
ac. Linoléïque (% lipides) 10 3
Cholestérol (mg) 20 13
 
Minéraux: totaux (g) 0,2 0,7
Calcium (mg) 30 125
Phosphore (mg) 20 100
magnésium (mg) 5 12
sodium (mg) 10 50
potassium (mg) 45 125
fer (mg) 0,1 0,03
 
Vitamines: vit. A (UI) 170 150
carotènes (µg) 50 25
vit. D (UI) 2 4
vit. E (mg) 0,5 0,15
vit. C (mg) 4 2
vit. B1 (mg) 15 40
vit. B2 (mg) 40 175
vit. B5 (mg) 160 90
vit. B6 (mg) 5 60
ac. folique (µg) 0,2 0,2
vit. B12 (mg) 0,03 0,6

Evolution du lait durant la lactation

Il s'agit d'abord du colostrum durant les 3 à 5 premiers jours de lactation. Sa composition est différente de celle du lait "à maturité". Il présente une faible valeur calorique, une faible concentration en graisse et lactose. Par contre il contient 2 fois plus de protéines, surtout des immunoglobulines IgA.

La composition du lait maternel évolue durant la lactation (4), avec notamment la diminution progressive des protéines (de 15g/l à 12g/l en 6 mois), des graisses (de 49 à 43 g/l), de certains minéraux (Ca, Na, K et Zn, par contre légère augmentation du Mg), et l'augmentation de la teneur en lactose (de 65 à 75g/l). Cette évolution paraît donc adaptée au besoins progressifs de l'enfant en croissance, en particulier au développement du système nerveux central (SNC) et à la maturation des défenses immunitaires. Une analyse plus fine des constituants protéiques et lipidiques du lait maternel est donc du plus grand intérêt, comme nous le verrons ci-après. L'utilisation de formules lactées infantiles à base de lait de vache, impose une comparaison de ce dernier au lait maternel.

Le lait de femme contient 2 à 3 fois moins de protéines, mais dans la répartition des aminoacides, il est plus riche en cystéine, plus pauvre en tyrosine, phénylalanine et tryptophane; il ne contient pas de b-lactoglobuline mais renferme rois fois plus d'immunoglobulines.

Au niveau des lipides le lait humain contient trois fois plus en moyenne d'acides gras polyinsaturés à longue chaîne (AGPILC), dont les acides linoléique (18:2, n-6), ac. linoléique (18:3, n-3) et cervonique (22:6, n-3) particulièrement importants pour le développement harmonieux du SNC et de la rétine de l'enfant.

Le lait de femme renferme 1,5 fois plus de glucides, dont le lactose et des oligosaccharides, deux fois plus environ de vitamines E, C, B3, mais par contre beaucoup moins de Ca, de P, de B1, B2 et B6. L'intolérance au lactose du lait de vache oblige à s'interroger sur sa digestibilité.

La caséine du lait de vache forme dans l'estomac du bébé un "caillé ferme" (même s'il est pasteurisé et homogénéisé) qu'il lui est difficile de digérer en raison de l'immalactalbumine du lait humain donne un "caillé mou" que l'enfant peut aisément digérer et absorber. Le caractère "indigeste" du lait de vache lié aux protéines est reconnu, ainsi que le problème des risques immunogènes liés aux b-lactoglobulines et à la caséine!

Enfin le lait humain favorise l'établissement de la flore gastro-intestinal. Il constitue l'apport irremplaçable de cellules immunitaires et d'anticorps maternels. Le lactose favorise l'absorption du calcium, le taux de protéines la défavorise.

Nutrition de la mère, effet sur la lactation

Dans les pays en voie de développement, en cas d'apport alimentaire marginal voire carencé, les mères gardent la capacité de production de lait en quantité suffisante et de qualité dans sa teneur en nutriment majeurs. Mais la malnutrition retentit sur les concentrations du lait en K, Mg, A, B2 et C (Hurley 1980). Dans les pays industrialisés le statut nutritionnel déséquilibré de nombreuses jeunes femmes concours à des situations de subcarences en plusieurs micro nutriments : vitamines, minéraux et acides gras insaturés, aussi bien en dehors que pendant les périodes de gestation et allaitement.

Besoins nutritionnels maternels

Pendant la grossesse, l'amélioration de l'apport nutritionnel paraît de plus en plus nécessaire chez les femmes au comportement alimentaire dégradé. Les besoins accrus en fer et en acide folique (en prévention des risques de malformation fœtale du tube neural) sont unanimement reconnus. Ces deux micro nutriments font l'objet de recommandations pour un apport complémentaire sous contrôle médical, associé à des conseils diététiques destinés à améliorer l'apport de base alimentaire. La supplémentation en d'autres micro nutriments (Zn, Cu, Mg, AGPI...) fait l'objet de controverses ; mais les formulations multivitamino-minérales ainsi que des laits enrichis proposés à la consommation de la future mère sont accessibles au praticien pour des traitements personnalisés. Sur la base de l'enquête alimentaire et de la situation clinique individuelle de la mère, le recours à une supplémentation polyvalente présente dans beaucoup de cas le plus grand intérêt, en prévention des troubles de la grossesse, pour améliorer la croissance fœtale et pour préparer à l'allaitement.

Pendant la lactation les besoins nutritionnels maternels sont plus importants que durant n'importe quelle autre période de la vie (4). L'allaitement représente en effet une forte dépense énergétique.

Sur le plan protéino-énergétique, une perte intervient au niveau des tissus maternels si les Apports Quotidiens Recommandés (AQR) ne sont pas respectés. L'Energie requise pour la lactation est proportionnelle à la quantité de lait produite. La valeur calorique du lait humain est d'environ 6775 kcal/ 100 ml et le rendement de la conversion des calories maternelle est de l'ordre de 80%. Ainsi 90 kcal sont nécessaires pour produire 100 ml de lait. Durant la grossesse, de la graisse est stockée pour être utilisée ultérieurement et subvenir au besoin accrus de l'allaitement. Selon le National Research Council (USA) les AQR en énergie doivent augmenter de 500kcal/j durant les 3 premiers mois de lactation (dont 20g/j de plus pour les protéines). Les apports de la plupart des vitamines et minéraux doivent s'accroître également par rapport à ceux de la grossesse. Notamment ceux de la vitamine A, qui durant la grossesse doivent être exclusivement alimentaires du fait de la toxicité potentielle des caroténoïdes sur les fœtus. Mais pour le fer les AQR restent inchangés, en raison de sa présence modérée dans le lait et des aménorrhées fréquentes de la mère pendant la période d'allaitement, entraînant une moindre perte de fer.

Nutrition de l'enfant et développement du SNC

Les besoins du bébé varient avec l'âge, la taille, la rapidité de sa croissance et le niveau d'activité, ainsi qu'avec la composition de ses apports alimentaires. Les recommandations ne doivent donc pas être considérées comme très strictes.

Les besoins caloriques (4) pour assurer le métabolisme de base sont estimés généralement à 50 kcal/kg/j. Avec l'activité physique (20kcal), les pertes fécales (10kcal) et la croissance (20 kcal) les besoins totaux avoisinent les 100 kcal/kg/j. Chez le prématuré, 120 à 150 kcal/kg/j sont nécessaires.

Pour les protéines, les besoins de la prime enfance dépendent de la taille de l'enfant et du rendement du gain de poids corporel. Les AQR pour les aminoacides méritent d'être comparés à ceux de l'adulte (Fomon, 1974). Ils sont proportionnellement plus élevés, pour les acides aminés "bâtisseurs", leucine, isoleucine, valine (10 fois plus environ) et les précurseurs des neuromédiateurs, phénylalanine, tryptophane. Deux aminoacides non essentiels chez l'adulte sont essentiels chez l'enfant (His et cys).

Concernant les lipides, la recherche menée ces dernières années sur la biochimie des AGPI a montré l'importance de leur apport diététique (3, 5, 6) pour le développement du SNC du nouveau-né et de l'enfant. Le cerveau est majoritairement lipidique ; alors que son poids représente 2% du poids du corps, sa consommation énergétique 20% de la ration calorique (J.M. Bourre (6)). La moitié de l'énergie consommée par le cerveau sert à la transmission nerveuse, grâce à l'activité enzymatique des ATPases membranaires NaK dépendantes. Une carence en AG essentiels, linoléique (18:2 n-6) et a- linolénique (18:3 n-3), modifie la fluidité des membranes neuronales et affecte le fonctionnement de ces enzymes, avec des répercussions sur l'apprentissage et les performances. Ces considérations concernent non seulement l'enfant après 1 ou 2 ans, mais aussi et surtout le nourrisson qui, à la différence des autres espèces de mammifères, a une maturité cérébrale très imparfaite à la naissance.

Une étude réalisée en 1978 en Angleterre (Rodgers), portant sur la comparaison des performances de plus de 2000 enfants nourris au sein ou au biberon, montrait déjà l'importance du rôle des AGPI n-3, présents uniquement dans le lait maternel. Le bénéfice "intellectuelle" de l'allaitement maternel était proportionnel à sa durée, indépendamment du vécu social, culturel, démographique des enfants. En 1992, un centre étude (Lucas) a démontré que des enfants allaités par la mère avaient à 8 ans un Q.I. supérieur à celui des enfants nourris au biberon, à la condition que l'allaitement soit prolongé et la qualité du lait suffisante.

L'alimentation de la mère, bien avant la naissance et pendant l'allaitement, est capitale. Elle doit éviter des restrictions en huiles insaturées. Le nouveau-né dispose d'une petite réserve d'acides gras essentiels dans son tissu adipeux, utilisable jusque vers l'âge de 1 an. Mais le renouvellement doit être assuré par l'allaitement naturel et en cas d'allaitement artificiel par la qualité du lait "maternisé" utilisé.

Les AGPI-LC (Acide Arachidonique (20:4 n-6) et Cervonique ou DHA (22:6 n-3)) sont essentiels pour la structure et le fonctionnement du système nerveux central ; ils n'existent pas dans le monde végétal, mais trouvent leu source dans les protéines animales : poisson, viande, œufs. Les points d'impact de l'allaitement maternel pour ce qui concerne l'apport nutritionnel de ces AGPI à longues chaînes se situent au niveau des voies métaboliques des deux familles d'acides gras w3_et_w6_(5). L'incorporation de ces acides gras dans les tissus nerveux du nouveau-né dépend :

- de la quantité d'AGPI disponibles dans le lait maternel, c'est-à-dire de ces AGPI-LC eux-mêmes, mais aussi de leurs précurseurs respectifs, l'acide linoléique et l'acide a- linolénique. Tous sont tributaires de la quantité présente dans l'alimentation maternelle au cours de l'allaitement comme pendant la grossesse durant le développement fœtal.

- du rapport linoléique/linolénique qui tient au phénomène de compétition entre ces deux substrats pour les différentes étapes enzymatiques de désaturation et d'élongation des acides gras. Le rapport optimal recommandé par la Société Européenne de Pédiatrie, de Gastro-Entérologie et de Nutrition (ESPGAN) est de 10 (3) ; la Société Française de Pédiatrie préconisait un rapport de 4 à 6 jusqu'ici.

Pour tous les autres micro nutriments, il faut retenir le rôle particulièrement important des Eléments Trace Essentiels ou Oligo-Éléments (7) : fer, zinc, cuivre, manganèse, iode, sélénium et des vitamines A, D, B9 et K. La qualité du lait consommé, maternel ou reconstitué, doit permettre de couvrir les besoins du nourrisson. Le fluor n'est pas essentiel mais présente un élément utile à la constitution des tissus dentaire et osseux à la condition d'éviter tout excès (>1 mg/j) qui peut entraîner une fluorose.

La présence enfin dans le lait maternel de facteurs de croissance tel l'Epidermal Growth Factor, d'hormones comme la somatomédine C, l'insuline, le cortisol ou la thyroxine et d'acides aminés comme la taurine pourraient intervenir dans la maturation du grêle (N.F. Sheard).

Lait de vache et formulations infantiles

Le principe de base de l'alimentation "artificielle" de l'enfant est le respect des besoins en tous les nutriments essentiels, y compris l'eau. La distribution calorique doit être répartie sur les protéines, les graisses et les sucres; le lait doit être aisément digestible et sûr au plan bactérien. La couverture des besoins est en principe réalisée en France si l'alimentation, accompagnée le cas échéant d'une supplémentation, respecte les Apports Nutritionnels Conseillés, équivalents des AQR des pays Anglo-Saxons. Les besoins spécifiques du nouveau-né et de l'enfant sont précisés dans l'ouvrage de référence de H. Dupin et Col. (8).

Les différences entre le lait humain et les laits de vache imposent des modifications de ces derniers pour les rendre convenables à la consommation des enfants. En particulier une dilution aqueuse diminue la concentration protéique et réduit la tendance à la formation du caillé. Mais une telle dilution abaisse la teneur en carbonhydrates et par conséquent la valeur calorique ; elle impose l'addition de sucres. La reconstitution de lait à partir de poudres lyophilisées mélangées à l'eau s'inspire de ce principe ; mais le respect des conseils d'utilisation est impératif pour éviter des effets indésirables de moindre digestibilité. Les niveaux vitaminiques et minéraux minimum que doit apporter une formulation lactée infantile, sont toujours pris en considération dans la formulation des laits "maternisés".

L'enrichissement des laits infantiles en AGPI w6 est d'actualité. L'intérêt de telles formulations pour les prématurés est démontré par des études expérimentales et cliniques. La réglementation française de février 1994 ne fait plus obligation d'incorporer des graisses animales dans les "préparations pour nourrissons" (de 0 à 6 mois, ex 1er âge) et les "préparations de suite" (de 6 à 12 mois, ex 2è âge)" (3). "Ces préparations doivent contenir de 0,8 à 1,5 g de lipides totaux et de 70 à 285 mg d'acide linoléique pour 100 kj". La composition des laits infantiles en AGPI s'obtient par le recours à des acides gras végétaux aux teneurs variables, sur la base du rapport des AG contenus dans le lait maternel et dans le cerveau des enfants de 9 semaines nourris au sein. La supplémentation en acide linoléique et en AGPI-LC (w6 et w3) déjà proposée par certains fabricants sera certainement l'objet de prochaines évolutions. De ce point de vue l'enrichissement en AGPI-LC a été envisagé grâce à des phospholipides du jaune d'œuf de poule.

Par ailleurs divers inconvénients peuvent faire limiter l'usage du lait de vache chez l'enfant (comme chez l'adulte dans certaines situations cliniques) : intolérance au lactose et l'allergie aux protéines (voir ci-après) ainsi que le "déséquilibre nutritionnel" relatif à plusieurs nutriments. La richesse excessive en protéines, avec un rapport Lys/Arg élevé, est un facteur de risque d'athérogénèse précoce chez des enfants. Les déficits relatifs en cystéine, en acides gras w6 et_w3, le rapport Ca/Mg élevé ne conviennent pas parfaitement au métabolisme d'un enfant en croissance.

Développement du système immunitaire

L'importance des fonctions immunitaires digestives est aujourd'hui reconnue, mais insuffisamment considérée par de nombreux médecins. La muqueuse digestive est la plus riche en organes lymphoïdes, sur une surface considérable (plus de 1000 m2 !), la plus grande de l'organisme en contact avec le monde extérieur. Elle est soumise à de multiples agressions infectieuses et alimentaires introduites dans la cavité buccale ; mais elle doit progressivement après la naissance acquérir une capacité de tolérance orale à tous les antigènes alimentaires (9). Chez l'enfant la maturation de ces fonctions muqueuses est fondamentale pour l'avenir des défenses immunitaires de toute une vie. Les relations entre lait et immunité, lait et allergie, lait et infections néonatales, sont sans aucun doute d'une importance capitale pour la santé d'un être humain. Le lait maternel est irremplaçable pour conférer une immunité passive chez le nourrisson, avant l'arrivée à maturité de son propre système immunitaire (10).

De nombreux faits confirment le rôle protecteur de l'allaitement au sein contre les maladies infectieuses, et tout particulièrement contre la diarrhée du nouveau-né. Le colostrum et le lait maternel contiennent les facteurs immunologiques humoraux et cellulaires qui assurent les mécanismes spécifiques et non spécifiques de défense contre les agents infectieux. Bien évidemment aucun de ces facteurs ne peut pour l'instant être associé aux laits reconstitués.

Molécules immunoactives ou immunomodulantes. Ce sont des protéines solubles aux activités multiples, parmi lesquelles : les immunoglobulines IgA sécrétoires (90%) et sériques, quelques IgM et IgG, les facteurs C3 à C9 du complément, la lactoferrine, la lactoperoxydase, le lysozyme, des facteurs chimiotactiques, les inhibiteurs des protéases comme l'a1-1antitrypsine, de l'interféron-g, des facteurs de résistance aux lipides associés au staphylocoque.

Le niveau des IgA, IgG et IgM est plus élevé dans le colostrum maternel immédiatement après l'accouchement (20 mg ou plus par ml) et décline rapidement en quelques jours. On retrouve des anticorps anti E Coli dans le colostrum, ainsi que des IgA anti entérovirus, mais pas d'IgG.

Le lait contient également des IgA sécrétoires spécifiques dirigés contre divers entérovirus et protéines alimentaires (A.S. Goldman). Il paraît y avoir une relation étroite entre la réponse immune spécifique de la glande mammaire et l'exposition aux antigènes dans l'intestin maternel (cycle entéromammaire). Les IgA du lait protègent ainsi l'enfant contre ses propres micro-organismes entériques, mais également contre certains virus non digestifs comme le virus respiratoire syncytial, réduisant ainsi le risque ou la gravité de ces types d'infections.

Peu absorbés au niveau digestif de l'enfant, ces anticorps conféreraient une protection locale passive, conjuguée avec celle des autres protéines telles les mucines de la muqueuse. Par ailleurs d'autres études (S.Stephens) montrent que dans le cas d'allaitement maternel les teneurs en IgA spécifiques sont plus élevés dans les sécrétions nasales et les larmes du nourrisson que chez l'enfant recevant une alimentation artificielle dès le 6è jour de vie. L'efficacité des IgA sécrétoires dans la protection locale est liée à leur plus grande résistance à la digestion acide et enzymatique, renforcée par la présence dans le lait de l'a1- antitrypsine. Ces IgA inhibent l'attachement des agents pathogènes sur les glycoprotéines de la membrane intestinale ; ils réduiraient également l'absorption de certains antigènes alimentaires, en liaison avec les autres facteurs solubles protéiques du lait maternel.

La présence de lactoferrine (protéine ferrique équivalent de la transferrine plasmatique) est remarquable dans le lait humain. On lui accorde une activité bactériostatique en synergie avec celle du lysozyme, la capture du fer privant les bactéries de cet élément nécessaire à leur croissance. Elle renforce l'action bactéricide des Polynucléaires Neutrophiles en optimisant la Poussée d'Activité Respiratoire avec production de Radicaux Libres Oxygénés. La lactoferrine semble posséder également une activité antivirale. Elle intervient dans le développement de la flore intestinale (S.E. Balmer). La lactoperoxydase conforte l'effet bactériostatique local en participant à la modulation du stress oxydant physiologique.

Cellules immunocompétentes. Le colostrum et le lait contiennent de nombreuses cellules de l'immunité. 80 à 90% sont des macrophages et des polynucléaires, 10% des lymphocytes (cellules T, lymphocytes B) et quelques rares cellules épithéliales. Les macrophages assurent les effets bactéricides, ils sécrètent les facteurs solubles : lactoferrine, C3C4, lysozyme. Les lymphocytes B sont les producteurs des IgA.
Le transfert de l'immunité cellulaire directe de la mère à l'enfant paraît limitée aux premières semaines de la lactation, la concentration cellulaire dans le lait s'atténue fortement après le 6è mois de lactation (pour les macrophages : de 107 à J1 à 105 à 6 mois).

L'analyse bactériologique des selles montre des différences très significatives, qualitatives et quantitatives, entre les enfants allaités au sein et les enfants nourris au biberon. Par exemple, durant la première semaine de vie, la flore coliforme est réduite chez l'enfant "au lait maternel" et par contre le nombre des lactobacilles est plus important. Les enfants nourris au biberon ne gagnent pas de poids aussi rapidement que les enfants allaités durant la première semaine de vie. Ceci est en partie évité par la correction de l'acidité du lait de vache, par addition de faibles quantités de base. Cette alcalinisation améliore la tolérance gastrique et réduit la prolifération de E. Coli (effet bactériostatique).

On voit donc comment à travers ces nombreux facteurs moléculaires et cellulaires, le lait maternel est le prototype de l'aliment-médicament. Il représente naturellement le constituant modèle qui doit entrer dans une nutrition multifactorielle à la fois préventive et curative.

Intolérance au lait de vache

Le problème de l'intolérance au lait de vache est connu de longue date. Mais il semble s'accentuer à l'heure actuelle en termes de pourcentage de la population concernée, avec une baisse de la capacité de digestibilité du lactose et des protéines ainsi qu'une recrudescence des allergies aux protéines. Cette observation rejoint le phénomène plus général actuel de "l'inadaptation des fonctions digestives de l'être humain à l'alimentation moderne" (11). Question d'activité enzymatique digestive en baisse ? De flore inadéquate et de muqueuse digestive agressée par la composition du bol alimentaire ? Superposition de phénomènes acquis dans l'environnement alimentaire et de prédispositions génétiques qui expliquent la prévalence des pathologies immunitaires digestives et extra digestives dans plusieurs membres d'une même lignée ? A ces questions fondamentales auxquelles est confronté le nutrithérapeute dans sa pratique clinique quotidienne, nous n'apporterons ici que quelques éléments de réponse à propos des seuls constituants du lait : le lactose et les protéines, caséine et b-lactoglobulines. Ces intolérances découvertes chez certains jeunes enfants (quelques % de la population générales) préfigurent des situations pathologiques dysimmunitaires chez l'adulte. Diverses observations cliniques (H.M. Dosch notamment) ont pu faire évoquer la participation des protéines du lait de vache dans l'étiologie de différentes maladies auto-immunes, diabète insulinodépendant, sclérose en plaques, sans que l'on puisse en apporter encore la preuve incontestable.

L'intolérance au lactose, avec moindre digestibilité du lait, est physiologique. L'activité lactasique (la lactase est une glycoprotéine localisée sur la membrane des cellules de la bordure en brosse de la muqueuse intestinale) diminue progressivement avec l'âge (12). Elle se stabilise chez l'adulte à 10-20% de l'activité maximum acquise pendant l'allaitement, sauf pour quelques ethnies caucasiennes où elle se conserve en vieillissant. Mais elle peut être pathologique, particulièrement chez l'enfant, secondaire à une infection virale (gastro-entérite), à une allergie aux protéines, à une intolérance au gluten des céréales (maladie cœliaque). Le syndrome inflammatoire qui en résulte accélère le renouvellement des entérocytes, conduisant à un risque d'atrophie villositaire et à une malabsorption. Les manifestations diarrhéiques sont le résultat d'un effet osmotique intraluminal avec appel d'eau et d'électrolytes, consécutif à un accroissement de la fermentation, du fait de l'accumulation de molécules de lactose non digérées dans la lumière intestinale. Les conséquences nutritionnelles sont alors très sérieuses et le pronostic vital inquiétant. Le recours à des laits sans lactose, mais aussi sans protéines dans l'éventualité d'une intolérance associée à la caséine et aux lactoglobulines, permet de nourrir correctement les enfants à risque.

L'intolérance aux protéines du lait de vache semble être en augmentation dans la population des pays industrialisés. Sa précocité chez l'enfant est difficile à identifier, du fait d'une association possible avec intolérance au lactose. La distinction du facteur causal, glucidique ou protéique ne paraît pas envisageable dans l'état actuel des méthodes analytiques immunologiques, en pratique médicale courante. Le mécanisme envisagé pour de telles intolérances retient l'idée d'une moindre digestibilité des protéines et d'une modification de la perméabilité de la muqueuse intestinale vis à vis du transport épithélial (13, 14). Des séquences peptidiques issues des b-caséines et b-lactoglobulines, présentées aux récepteurs TCR des lymphocytes sous-muqueux, constitueraient de véritables hétéro antigènes, à l'origine de dérèglements immunitaires avec production d'auto anticorps et de lymphocytes T auto réactifs. Une inflammation sur diverses cibles tissulaires où sont surexprimés certains caractères génétiques (prédisposition figurées par des codages HLA) en serait alors la traduction clinique (situations d'immunité croisée avec des antigènes du soi).

Le rôle de la muqueuse entérocytaire paraît déterminant dans toutes les pathologies inflammatoires qui affectent les autres tissus muqueux, endothéliaux, synoviaux, glandulaires à forte activité métabolique sécrétoire. Ces inflammations sont souvent associées entre elles comme le constatent les cliniciens, faisant évoquer une causalité systémique qui ne peut être qu'immunitaire. Ainsi pourraient se constituer des pathologies ORL, respiratoires, cutanées chez le jeune enfant, puis plus tard urinaires, vasculaires, endocriniennes, articulaires, neurologiques chez l'adulte, dont la symptomatologie est améliorée par l'éviction des protéines du lait de vache ! Rémission plus que guérison, à l'arrêt de l'ingestion du facteur protéique qui cesse de stimuler un système immunitaire rendu auto agressif par l'effet cumulatif de divers facteurs génétiques, infectieux, toxiques et alimentaires. Eviction préventive en matière de pathologie cancéreuse, à en juger par exemple par la nette différence de prévalence du cancer du sein chez la femme entre les populations consommatrices ou non consommatrices de lait de vache (15).

Le cas de l'allergie aux protéines du lait chez l'enfant est sensiblement différent, car il correspond à une hypersensibilité immédiate, avec mise en jeu rapide de plusieurs médiateurs (histamine, leucotriennes, PAF) à l'origine des troubles cliniques. Ce sont principalement les effets musculotropes sur le tractus digestif responsables des coliques, des effets émétiques et diarrhéiques. Les conséquences extra digestives, pulmonaires avec manifestations asthmatiformes, cutanées avec prurit, eczéma, classiquement associées à un processus allergique, relèvent probablement davantage de l'intolérance "auto immune" précédente. La détection d'anticorps IgE spécifiques signe le caractère allergique de cette intolérance. Après une période d'éviction, la réintroduction dans l'alimentation, des protéines du lait de vache entraîne la rechute.

Dans tous les cas le régime d'exclusion des protéines de lait de vache peut s'imposer. Il doit être strict, suffisamment prolongé pour réduire les réactions immunitaires et espérer ne le considérer que comme temporaire. Il suppose non seulement la suppression du lait liquide, de ses dérivés, laitages, fromages et yaourts (et même du beurre qui renferme des traces de protéines), mais aussi de tous les produits susceptibles d'en contenir. Ce sont tous les aliments préparés ou transformés, aussi bien carnés (charcuteries, plats cuisinés...) qu'à base de poissons, de légumes, de céréales ou encore les sauces. Il s'agit d'un programme alimentaire difficile à réaliser; des substituts du lait et des laitages à base d'hydrolysats protéiques d'origine végétale ou animale, sans peptides antigéniques, doivent être source convenable d'acides aminés, de calcium, avec le bénéfice d'une réduction de l'apport d'acides gras saturés. L'utilisation de lait de chèvre et de brebis peut constituer une alternative qu'il faut cliniquement éprouver. Le recours aux dérivés protéiques du soja est envisageable. L'administration pendant plusieurs décennies de lait de soja à des bébés n'a révélé aucun effet délétère, hormis le cas d'enfants également allergiques aux globulines du soja. Le rôle éventuel des phytooestrogènes (diadzéine, génistéine dont l'effet bénéfique est reconnu chez les femmes asiatiques en prévention de troubles hormonaux péri et post ménopausiques), demeure inconnu chez les enfants consommateurs de lait de soja. Encore ne faut-il pas que ces apports protéiques entraînent à leur tour des risques d'allergie individuelle et surtout puissent créer d'autres effets pervers immunitaires en raison de modifications structurales protéiques chez les végétaux génétiquement modifiés (OGM).

Enfin, toujours dans la perspective de l'intolérance générale au lait de vache et de la sécurité alimentaire, il convient d'évoquer la présence d'éventuels "contaminants", hormones, antibiotiques, pesticides, dioxine... Les contrôles sanitaires devraient permettre de supprimer de telles contaminations, qui ne peuvent que porter atteinte aux fonctions biologiques et à la santé du consommateur. Les récentes révélations sur la présence de dioxine à des taux supérieurs à ceux admis, dans les laits de vache dans le nord de la France relance la polémique sur les conséquences de l'industrialisation et de l'hyper production agroalimentaire. De même l'éventualité d'une transmission de la maladie de CreutzfeldtJakob par le lait de vache atteint de ESB, demeure un problème aigu, la contamination de la vache à l'homme par des aliments issus d'animaux malades étant maintenant admise.

Lait maternel et allergies

Plusieurs études ont établi l'intérêt de l'allaitement maternel sur la réduction des risques d'allergie non seulement digestives mais également respiratoires et cutanées chez le nouveau-né pendant au moins six semaines après la naissance (R.K. Chandra). La plus récente (U. Saarinen en Finlande) montre qu'un régime d'exclusion chez la mère n'est pas indispensable pour obtenir un effet préventif de l'allaitement maternel. Le transfert de bétalactoglobuline bovine dans le lait maternel (après consommation de lait de vache par la mère) paraît toutefois possible, avec pour conséquence des cas d'allergie chez l'enfant. Plusieurs études ont révélé que la survenue de coliques chez le nourrisson nourris au sein correspondait dans 35% des cas à l'ingestion de lait de vache par la mère. Aucune intolérance ou allergie à l'a-lactalbumine maternelle n'est décrite. Le risque d'allergie est renforcé si le nouveau-né a reçu par inadvertance de petites quantités de lait de vache dans les premières heures de vie (J.F. Duhamel). La prévalence de l'eczéma et de l'asthme est plus faible à l'âge de 1 à 3 ans chez les enfants nourris au sein de façon prolongée. Le maintien de l'allaitement maternel au moins 4 à 6 mois (J. Schmitz) paraît être le meilleur moyen de réduction du risque de survenue d'allergie et d'intolérance à diverses protéines alimentaires, lait de vache compris. Des protocoles de retard à la diversification nutritionnelle, pour les différentes catégories d'aliments, après le sevrage, peuvent être proposés par le médecin. La détection dans le lait maternel de quantités très faibles de dioxine, chez des mères consommatrices de lait de vache, va devoir également faire reconsidérer cette consommation ! L'argument du risque de diminution de l'apport calcique dans ces cas particuliers de réduction d'apport lacté, n'est pas recevable. Car l'apport de calcium par tous les autres aliments, eaux de boisson courante calcaire, eaux minérales, fruits, légumes et céréales peut être suffisant en prévention nutritionnelle de l'ostéoporose dans le cadre d'une éducation alimentaire correcte à laquelle devrait participer tout professionnel de santé.

En dehors des cas de transmission de virus (HIV), de médicaments et de toxiques, le rôle protecteur et constructeur du lait maternel est inégalé et justifie son utilisation dans les premiers mois de la vie du nourrisson. Il favorise incontestablement le développement du système nerveux central de l'enfant, ainsi que la maturation harmonieuse de son immunité. L'allaitement maternel doit donc être privilégié quand il est désiré et possible. Il devrait être prolongé jusqu'à 6 ou 9 mois afin de retarder la diversification alimentaire, notamment l'introduction du lait de vache source éventuelle de problèmes d'intolérance et d'allergie.

L'immunité passive bénéfique pour l'enfant, transférée par le colostrum et le lait maternel est influencé par l'état nutritionnel de la mère. Mais la transmission possible de facteurs allergiques par le lait maternel peut faire envisager chez la mère la suppression de certains aliments, dont le lait de vache. Tout substitut au lait maternel doit être aussi proche que possible de l'aliment naturel dans sa composition macro et micro nutritionnelle. Le bénéfice de la supplémentation des laits pour prématurés et enfants nés à terme, par des acides gras polyinsaturés est maintenant établi.

Les allergies et les intolérances au lait de vache chez le nourrisson et l'enfant peuvent conduire de manière individuelle à des mesures d'éviction, dont l'intérêt clinique à posteriori justifie la décision. Enfin, il faut souhaiter que les produits laitiers, bénéfiques quand ils sont bien tolérés, soient exempts de tout produit toxique médicamenteux ou hormonaux; les contrôles sanitaires relatifs à la production et à la transformation des produits de la filière laitière, s'inscrivent dans la politique de sécurité alimentaire récemment améliorée en France.

Bibliographie

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