OPIACES, COCAÏNE ET ALLAITEMENT

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"Allaitement maternel"

Bruno De Schuiteneer/ juin 1994

Introduction

Quant on tente de juger de l'effet qu'aura l'administration d'un médicament pendant l'allaitement, plusieurs points doivent être étudiés. Le plus important est bien entendu de connaître et d'évaluer le passage du médicament dans le lait maternel. Ce passage dépend notamment :

-des propriétés pharmacocinétiques du produit: type de métabolisation, liposolubilité, liaison aux protéines plasmatiques, élimination, volume de distribution...

-de la quantité de lait reçue par l'enfant,

-du moment de la prise du médicament par rapport à la tétée.

Si on connaît avec précision le passage d'un médicament dans le lait, on peut estimer la quantité maximale que peut recevoir l'enfant via le lait maternel par jour. Cette valeur peut être ensuite comparée à la dose pédiatrique ou néonatale si elle est connue. Compte tenu des effets secondaires du médicament, il est alors possible dans de nombreux cas de juger de l'acceptabilité ou des risques de la prescription de ce médicament en période d'allaitement.

COCAÏNE ET ALLAITEMENT

La cocaïne est très liposoluble et est donc rapidement absorbée après inhalation ou ingestion. La cocaïne et ses métabolites sont encore détectés dans les urines 60 heures après 1'usage par voie nasale chez l'adulte (Ambre, 1985).

La demi-vie plasmatique de la cocaïne varie entre 0,7 et 1,5 heures.

Les nouveau-nés métabolisent la cocaïne beaucoup plus lentement que les adultes (Johanson/ 1989).

Deux cas d'intoxication par la cocaïne chez l'enfant allaité ont été décrits dans la littérature :

Dans le premier cas, un enfant de 2 ans était allaité par une mère prenant de la cocaïne. L'enfant était agité, avait des tremblements et présentait en outre une tachycardie, une tachypnée, une hypertension et une mydriase. Ces symptômes ont persisté jusqu'à 48 heures après la dernière prise de cocaïne par la mère (voie intranasale). Des dosages ont pu démontrer la présence de cocaïne et de benzoyiecgonine, son principal métabolite, dans le lait maternel jusqu'à 36 heures après la prise par la mère. Dans les urines de l'enfant, on a retrouvé la cocaïne et son métabolite jusqu'à 60 heures après la dernière tétée (Chasnoff, 1987).

Le second cas est tout différent. Un enfant a développé des convulsions et une apnée après la tétée. La mère avait mis de la cocaïne sur les seins comme anesthésique local. Il s'agit donc dans ce cas d'une ingestion directe et non d'un passage dans le lait maternel (Chaney, 1988).

En conclusion :

L'usage de cocaïne comme anesthésique local est strictement contre-indiqué en période d'allaitement. Par toute autre voie, l'usage de cocaïne est absolument incompatible avec la poursuite de 1'allaitement. Il existe un risque d'atteinte cardiaque, de convulsions et de mort de l'enfant allaité.

Références

1. Ambre J: The urinary excretion of cocaine and metabolites in humans: a kinetic analysis of published data. J Anal Toxicol 1985;9;241-245.
2. Chaney NE & Coll: Cocaine convulsions in a breast-feeding baby. J Pediatr 1988:112:134-135-
3. Chasnoff IJ & Coll: Cocaine intoxication in a breast-fed infant, Pediatrics 1987:80(6):836-838.
4. Johanson CE & Fischman MW: The pharmacology of cocaine related to its abuse. Pharmacol Rev 1989 ; 41(1):3-52 .
5. Lee JJ & Rubin AP: Breast feeding and anaesthesia. Anaesth 1993;48:616-625.

METHADONE ET ALLAITEMENT

Le tableau en dernière page décrit avec précision le passage de la méthadone dans le lait maternel, comme il est rapporté dans les études connues.

Données cinétiques et interprétation du passage lacté.

Le pic lacté, ou concentration maximale dans le lait est atteint 1 à 2 heures après la prise de méthadone par la mère, soit une heure plus tôt que le pic plasmatique. Huit heures après la prise, la concentration de méthadone dans le lait est égale à la moitié du pic lacté.

La dose pédiatrique de méthadone est de 0,7 mg/kg/jour (AHFS, 1994) .

La demi-vie de la méthadone pendant la grossesse varie entre 24 et 36 heures.

Il est dès lors possible de calculer la dose de méthadone que l'enfant reçoit via le lait maternel. Selon l'étude de Pond (1985), l'enfant recevrait au maximum 0,018 mg/kg/jour de méthadone via le lait, ce qui constitue 2,5 % de la dose pédiatrique recommandée. Il n'y a pas de risque d'effet clinique chez 1'enfant avec une telle dose. Mais l'enfant peut recevoir jusqu'à 1,4 mg/kg/jour de méthadone via le lait (Blinick/ 1973), ce qui constitue le double de la dose pédiatrique recommandée !

Remarquons toutefois que dans cette dernière étude les mères avaient reçu de 3 à 4 fois plus de méthadone que dans l'étude de Pond.

Enfin, Kreek (1974) signale que le pic lacté de méthadone est atteint le sixième jour du traitement, 4 heures après la prise matinale.

Toxicité de la méthadone pour l'enfant.

Smialek (1977) rapporte le décès d'un enfant de 5 semaines allaité par une mère qui prenait de la méthadone. La concentration plasmatique postmortem de l'enfant s’élevait à 0,4 mg/1. Or l'enfant a reçu un maximum de 1 mg/kg/jour de méthadone via le lait maternel. Cette dose reçue par l'enfant via le lait n'explique pas de façon évidente la taux élevé mesuré dans le sang. On ne peut exclure que l'enfant ait reçu de la méthadone directement.

La concentration plasmatique thérapeutique varie entre 0,05 et 1 mg/1 pour la méthadone. Chez des sujets non habitués à la méthadone, on peut s'attendre à une intoxication à partir de taux de 1 à 2 mg/1 (Clarke, 1986).

La dose létale de méthadone pour un enfant est de 20 à 30 mg (Molyneux, 1991) , voire déjà à partir de 10 mg (Aronow, 1972).

En cas d'intoxication chez l'enfant, les symptômes suivants seront rencontrés:

-sédation, coma

-dépression respiratoire, apnée

-vomissements

Ces symptômes se présenteront surtout si l'enfant reçoit la méthadone de façon répétée, notamment via le lait maternel. En effet/ la longue demi-vie de la méthadone entraîne un risque d'accumulation de celle-ci dans le lait maternel.

Le syndrome d'abstinence chez le nouveau-né.

Chez le nouveau-né de mère traitée par la méthadone, le syndrome d'abstinence commence 12 à 72 heures après la naissance. Les symptômes peuvent durer entre 6 et 8 semaines.

Voici les symptômes principaux :

-système nerveux central: cris, irritabilité, hypertonie musculaire, tremblements, convulsions.

-respiration et métabolisme: transpirations, fièvre, bâillements, éternuements, tachypnée, dyspnée et cyanose.

-tractus gastro-intestinal: succion insuffisante, vomissements, diarrhée.

Effets de l'allaitement sur le syndrome d'abstinence.

L'allaitement peut constituer une méthode efficace pour contrôler les symptômes de sevrage chez l'enfant (Cobrinik, 1959).

Toutefois, cette méthode ne permet pas d'assurer un contrôle correct de la dose que de méthadone que reçoit l'enfant.

Le syndrome d'abstinence est moins fréquent si la mère a participé à une "désintoxication" pendant la grossesse et a stoppé la méthadone avant l’accouchement. Notons en outre que les problèmes respiratoires chez l'enfant surviennent plus fréquemment en cas d'usage de méthadone que d'héroïne pendant la grossesse (Maas, 1990). L'auteur considère donc qu'il est préférable d'arrêter les opiacés pendant la grossesse plutôt que de commencer une thérapie de substitution. Cette "désintoxication" dure de 2.à 8 semaines. Donc, si une femme toxicomane consulte pour la première fois au septième mois de la grossesse ou après, il ne faut pas tenter d'arrêter les opiacés au moins jusqu'à deux mois après 1'accouchement (Cobrinik, 1969).

Notre conclusion

Si la mère a reçu de la méthadone pendant la grossesse, on peut continuer le traitement pendant l’allaitement sans toutefois dépasser 20 mg par jour.

L'allaitement de l'enfant aura de toute façon pour effet de diminuer l'importance des symptômes liés au sevrage après l'accouchement.

Un syndrome de sevrage peut survenir chez l'enfant suite à l'arrêt brutal de l'allaitement.

Il existe un risque d’accumulation de la méthadone dans le lait maternel. Par conséquent, le suivi clinique de l'enfant est indispensable (sédation, dépression respiratoire), accompagné d'un suivi biologique (dosage de la méthadone dans les urines de l'enfant). Idéalement, des dosages de méthadone dans le sang et le lait maternel devraient compléter cette approche. D'autre part, si on désire réduire au maximum la quantité de méthadone que l'enfant reçoit via le lait maternel, on conseillera à la mère de ne pas allaiter dans les 4 heures qui suivent la prise de méthadone. Mais cela ne suffit pas pour éliminer tout risque (voir données cinétiques supra).

Contre-indications à l'allaitement :

-prise d'héroïne

-test HIV positif (risque de transmission via le lait maternel).

-prise de plusieurs opiacés à la fois

METHADONE ET ALLAITEMENT

a.a. = after administration

 Références

1. American Hospital Formulary Service (AHFS): Drug Information, 1994.
2. Anon - American Academy of Pediatrics Committee on Drugs: The transfer of drugs and other chemicals into human breast milk. Pediatrics 1983;72:375.
3. Aronow R & Coll: Childhood poisoning: An infortunate consequence of methadone availability. JAMA 1972;219:321-323 (cited in Ellenhorn, Médical Toxicology, Elsevier 1988).
4. Bennett PN: Drugs and hunian lactation. Elsevier, 1988.
5. Blinick G, Jerez E, Wallach RC: Methadone maintenance, pregnancy and progeny. JAMA 1973 ; 225 : 477-479.
6. Blinick G, Inturrisi C, Jerez E: Methadone assays in pregnant women and progeny. Am J Obstet Gynecol 1975 ; 121:617-621.
7. Chasnoff IJ: Drugs, alcohol, pregnancy and parenting. Kluwer Academie Publishers 1988.
8. Cobrinik RW & Coll: The effect of maternal narcotic addiction on the newborn infant. Pediatrics 1959;24:288-304.
9. De Schuiteneer B, De Coninck B: Médicaments et allaitement. Société populaire d'Editions, Bruxelles 1992.
10. Ellenhorn MJ, Barceloux DG: Médical Toxicology, Elsevier, 1988.
11. Kreek MJ & Coll: Analyses of methadone and other drugs in maternal and neonatal body fluids: use in evaluation of symptoms in a neonate of mother maintained on methadone. Am J- Drug Alcohol Abuse 1974;1:409-419.
12. Kreek MJ: Methadone disposition during the perinatal period in humans. Pharmacol Biochem Behav 1979;ll(suppl):7-13.
13. Lawrence RA: Breastfeeding, a guide for the medical profession. CV Mosby Company 1989.
14. Molyneux E & Coll: Accidental ingestion of methadone. BMJ 1991:303:922-923.
15. Pond SM, Kreek MJ, Tong TG: Altered methadone pharmacokinetics in methadone-maintained pregnant women. J Pharmacol Exp Ther 1985;233:1-6.
16. Smialek JE, Monforte JR, Aronow R: Methadone deaths in children. JAMA 1977;238:2516-2517.
17. Spielmann, Steinhoff, Schaefer, Bunjes : Taschenbuch der Arzneimittelverordnung in Schwangerschaft und Stillperiode. G. Fisher Verlag - Stuttgart 1992.

Syndrome d'Abstinence Néonatal (SAN)

Le SAN survient en général 72 heures après la naissance mais ce début peut être plus précoce (quelques heures après la délivrance ou, au contraire, retardé (jusqu'à deux semaines).

Différents facteurs influencent son installation :

• Le type de drogue utilisée par la mère,
• sa dose et
• la durée séparant la dernière prise de l'accouchement

Formes

Modérée et de courtes durée ; sévère ;, retardée avec une intensité croissante ou biphasique (soit d'abord sévère avec une amélioration rapide et reprise ultérieure sous une forme modérée (n°29).

Persistance des symptômes de 6 jours à 8 semaines.

Irritabilité résiduelle jusqu'à 3 mois après l'extinction des autres symptômes (n°6)

Avec la méthadone, SAN plus retardé, prolongé et sévère (L’héroïne a une durée de vie plus courte (n°33,35).

La sévérité, le moment du début et la durée du NAS sont associes (n°26,36,37) :

• à la dose quotidienne de méthadone,
• aux taux sériques lors de la délivrance
• et la dose cumulée au cours des 12 semaines avant l'accouchement

Si la dose de méthadone ne dépasse pas 20 mg/j, le NAS sera modéré et faible (n° 37).

Risques de détresse fœtale associés à toute diminution importante de la dose de méthadone durant le troisième trimestre (n°38). Mais il existerait d'importantes variations individuelles menant à différentes vitesses d'élimination de là drogue (métabolisation, transfert placentaire, vitesse d'élimination au niveau du plasma foetal) (n°39).

Diagnostics différentiels du NAS

• hyperthyroïdie
• Hémorragie intracrânienne
• anoxie périnatale
• hypoglycémie, hypocalcémie
• septicémie
• hyperviscosité
• sevrage non opiacé

Attitudes

Si la dose de méthadone ne dépasse pas 20 mg/j :

mesures simples : diminution des stimuli sonores et lumineux et adaptation nutritionnelle (apport hypercalorique) (lutte contre la perte de poids)

au-delà :

L'élixir parégorique (n°33,26, 40,41,17) est préféré à tout autre traitement.

Le phénobarbital vient en second lieu en raison de ses effets sédatifs (perturbation de l’alimentation, et de la relation mère-enfant) (n°40).

selon Ostrea et coll The J. of Pediatr. 1976 - vol 88 n°4 ;642:645 (n°37)

Description clinique du NAS

Effets du NAS sur les relations mère-enfant (n°21)

Les relations précoces mère-enfant sont entachées par :

• les compétences diminuées du nourrisson souffrant ou ayant souffert d'un NAS

• fantasmes d'incompétence et de mauvais objet