ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE ET UTERUS BI CICATRICIEL

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Bernard BLANC, Professeur à MARSEILLE. Deuxièmes Journées d'Obstétrique du Collège de Gynécologie de BORDEAUX et du Sud-Ouest. 18-11-1995 BORDEAUX

Comme toutes les équipes, nous nous sommes interrogés sur le grand nombre de césariennes et sur la façon de réussir à les faire diminuer. Nous avons donc commencé à nous intéresser au problème des utérus uni cicatriciels avec de bons résultats, puisqu'en 1986 nous avions 37% d'accouchements par voie basse et 72% en 1990.

Globalement, le rapport actuel est de 60 voies basses pour 40 césariennes pour les utérus uni cicatriciels.

Ces bons résultats nous ont amené à nous poser la question : Pourquoi ne pas avoir la même attitude pour les utérus bi cicatriciels? C'est pourquoi nous avons systématiquement remis en cause l'indication de césarienne systématique sur tous les utérus bi cicatriciels, excepté évidemment dans des cas caricaturaux, avec des bassins manifestement chirurgicaux.

Pour les tous autres cas, la césarienne prophylactique était remise en question ; nous nous sommes ainsi rendu compte qu'en étant actif dans le bon sens du terme, c'est à dire en gérant de façon régulière, en étant présent en salle de naissance pendant toute la durée de l'accouchement, en faisant une amniotomie précoce, en mettant en place une anesthésie péridurale et une perfusion d'ocytocique, nous traitions de façon très efficace la dystocie dynamique. On a ainsi des résultats au moins aussi intéressants, sinon plus, que lorsque ces patientes arrivaient après plusieurs heures de travail et pour lesquelles on ne faisait rien.

Notre attitude a été confortée par la publication d'un certain nombre d'articles montrant que l'on pouvait réaliser des épreuves de cicatrices utérines sur des utérus bi cicatriciels ou même tri cicatriciels, et même pour celles des utérus quadri cicatriciels, avec des résultats très intéressants avec des taux d'accouchements par voie basse entre 45 et 80 %. Nous avons donc commencé notre expérience en janvier 90 et je vous présente les résultats jusqu’en mai 94.

Cela représente 1,15 % de l'ensemble de nos accouchements.

Conditions d'acceptation de la voie basse sur un utérus bi cicatriciel. Elles sont draconiennes :

- grossesse unique,

- présentation céphalique,

- absence de cicatrice de césarienne corporéale : nous avons éliminé les patientes césarisées à 28 ou 30 SA,

- poids fœtal estimé <4000 g . Mais on peut se tromper, et dans notre série, nous avons eu un certain nombre de patientes avec une mauvaise estimation du poids fœtal. Il fallait une confrontation céphalopelvienne favorable à la fois sur le plan clinique et sur le plan radiologique ;

- la radiopelvimétrie a été quasi systématique, mais je rejoins ce qui a été dit : cela n'a pas tellement changé notre attitude et cela ne nous a pas fait opter pour la césarienne. Mais dans la mesure où notre attitude était un peu marginale, nous ne voulions pas nous exposer à des critiques.

- placenta non praevia et à distance de la cicatrice.

- On ne peut se permettre de prendre en charge des épreuves de cicatrice sur utérus bi cicatriciel que si on est vraiment présent en salle de naissance. L'équipe obstétrico-pédiatrique et anesthésique prend les gardes sur place depuis une dizaine d'années.

Nous avons réalisé une échographie de cicatrice en début de travail en se disant que l'on pourrait obtenir des renseignements pouvant éventuellement orienter vers une césarienne plus précoce ; cela ne nous a rien apporté.

- Nous avons fait aussi des échographies vaginales en fin de grossesse pour essayer de voir si l'on pouvait faire une approche de la qualité de la cicatrice, cela a été aussi un échec.

- Surveillance continue du rythme cardiaque fœtal, tocométrie interne dès la rupture précoce de la poche des eaux.

Je voudrais insister sur la présence en salle de travail de l'équipe médicale.

L'évolution de ces 115 utérus bi cicatriciels :

44 césariennes prophylactiques, soit 39 % des cas, ce qui revient à dire que l'on a réalisé 71 épreuves de cicatrice utérine, ce qui représente 62% pour lesquelles on a 28 césariennes itératives (40 %) et 43 accouchements par voie basse (60 %).

Déroulement des 71 épreuves de cicatrice :

Au départ, nous pensions ne faire une épreuve de cicatrice que dans les cas où les conditions locales seraient favorables en fin de grossesse ; nous nous sommes en fait rendu compte qu'en respectant ces indications, nous aurions fait 75 % de césariennes itératives d'emblée, parce que les conditions locales ne sont jamais bonnes en fin de grossesse, les patientes déjà césarisées deux fois ont au départ une présentation haute et un col long et fermé avec un Bishop peu favorable.

Par la suite, devant la fréquence de ces conditions locales défavorables, nous avons essayé de gérer ces patientes (53 cas), c'est à dire 75 % de l'ensemble des cas, et les résultats ont été de 58 % d'accouchements par voie basse. Les 18 cas ( 25% de l'ensemble des cas) avec conditions locales favorables ont abouti à 66,6% d'accouchements par voie basse.

La mise en travail spontanée s'est réalisée dans 80 % des cas, ce qui a permis d'obtenir 58,6 % de réussite, et nous avons induit le travail dans 18,3 % des cas, ce qui a permis d'obtenir des résultats identiques (61,5% d'accouchements par voie basse) sur des séries qui sont bien entendu trop courtes.

L'induction du travail a toujours été réalisé par amniotomie et ocytocique ; nous n'avons jamais utilisé de gel de prostaglandines.

Nous avons utilisé la perfusion d'ocytociques dans 83 % des cas ; pose d'anesthésie péridurale dans 76 % des cas, les cas sans péridurale correspondent au début de notre expérience où nous étions plus timorés dans la gestion des utérus bi cicatriciels.

Depuis 2 ou 3 ans, ocytociques et péridurale sont quasiment systématiques.

Les résultats :

Sur les 43 succès d'épreuve de cicatrice utérine, une extraction instrumentale a été nécessaire une fois sur deux pour éviter des efforts expulsifs trop longs, parce que nous pensons qu'il s'agit d'une période à hauts risques pour la solidité de la cicatrice.

La délivrance artificielle a été réalisée dans 11 % des cas pour absence de décollement du placenta.

La révision utérine n'a pas été systématique (30 % des cas). Actuellement, nous avons pris comme attitude, aussi bien pour les uni que pour les bi cicatriciels, de ne pas faire systématiquement, loin de là, de révision utérine. Nous réservons les indications de la révision utérine à la délivrance hémorragique ou lorsque la dynamique de l'accouchement n'a pas été tout à fait normale.

Lorsque l'accouchement se déroule dans des conditions normales, que la délivrance se présente normalement, nous ne pratiquons pas systématiquement de révision utérine ; ce n'est pas un dogme mais une attitude que nous avons adoptée dans le service parce qu'il s'agit d'un service universitaire où la pertinence de cet examen peut être discutable car les révisions utérines sont faites par des juniors en cours de formation ; cette attitude peut évidemment se discuter.

Discutons les 28 cas d'échecs, 40 % des cas.

Les indications de césarienne itérative ont été

- dystocie irréductible, dynamique ou mécanique, il n'est pas toujours facile de faire la différence : 50%,

- souffrance fœtale dans 25 % des cas,

- dans 10 % des cas, erreur d'estimation de poids avec deux enfants autour de 4 kg

- douleurs au niveau de la cicatrice en début de travail dans 7 % des cas, - il ne s'est jamais agi d'une désunion de la cicatrice,

- disproportion foeto -pelvienne dans 7 % des cas.

Complications :

Deux cas de rupture sous-péritonéale, l'une a nécessité une hystérectomie d'hémostase pour une atonie utérine irréductible chez une patiente porteuse d'une contre-indication formelle aux prostaglandines. C'était au tout début de notre expérience ; actuellement, cette patiente ne serait pas hystérectomisée mais traitée par une ligature des artères hypogastriques.

Les résultats sur le plan néonatal :

l’Apgar du nouveau-né a été dans 97 % des cas >7 à la première minute, aucun transfert n'a été réalisé, et dans 39,5 % des cas, le poids de naissance du nouveau-né était supérieur au poids des enfants nés par césarienne.

CONCLUSION

Cette petite expérience nous permet de dire que dans un certain nombre de cas, on peut gérer les utérus bi cicatriciels de façon tout à fait raisonnable, sans faire courir de risques aux patientes, mais je voudrais insister sur le fait qu'il est absolument nécessaire d'avoir la présence en salle de naissance d'un obstétricien du début à la fin du travail.

DISCUSSION

GUERRE : Le taux élevé de voie basse dans cette série n'est-il pas circonstanciel : il s'agit très probablement de patientes qui n'auraient pas dû avoir une deuxième césarienne. Dans la mesure où les césarisées antérieures auront de plus en plus d'épreuves du travail, plus les années passeront et plus les patientes avec un utérus bi cicatriciel représenteront des indications incontournables de césariennes itératives. Les résultats actuels ne sont-ils pas

moins favorables ? Par rapport à la série que tu viens de nous présenter qui s'est terminée il y a 18 mois.

B. BLANC : Dans la région où j'exerce, beaucoup d'obstétriciens en sont encore restés à l'aphorisme de Cragin, ou tout au moins beaucoup d'obstétriciens ont encore l'habitude de césariser très rapidement une patiente qui a une césarienne antérieure à la moindre petite anomalie de dilatation.

S. JODEL (Evry) : Quelle est la durée moyenne du travail lors de vos épreuves de cicatrices? D'autre part, j'avoue être un peu effarée, mais nous sommes là pour çà aujourd'hui : j'ai toujours appris qu'il existait un risque important de rupture utérine, et il semble que nous en voyons de moins en moins, les sutures sont-elles de meilleure qualité, comment expliquez-vous ce faible taux de rupture utérine?

B. BLANC : La durée moyenne du travail est de 3 h 50 à 4 h. Pour ce qui est de la fréquence des ruptures utérines, la rupture utérine sur césarienne segmentaire transversale est exceptionnelle. Il s'agit en fait souvent de simple désunion de la cicatrice.

Le pronostic maternel n'est pas mis en jeu, et le pronostic fœtal, mis à part quelques cas d'espèce, l'est rarement. On a fait beaucoup de progrès sur le plan chirurgical ; les césariennes sont maintenant toujours segmentaires, sauf dans le cas où le segment inférieur n'est pas du tout formé, sur les prématurés ou prématurissimes à 27 ou 28 semaines, sur présentation transverse ou sur placenta praevia .

Le risque sur les cicatrices segmentaires est beaucoup moins important que ce qui est dit classiquement.

J.M. CHARTIER (Angoulême) : Avez-vous réussi à distinguer des résultats différents selon le caractère horizontal ou vertical des cicatrices segmentaires ?

B. BLANC : Non, l'écrasante majorité de nos patientes avait une cicatrice horizontale, et je ne peux donc pas répondre à la question. Je ne fais personnellement que des incisions transversales. Dans la littérature, aucune étude ne montre qu'une cicatrice verticale est moins bonne qu'une cicatrice transversale.

P. PIQUET : Dans les indications de ces césariennes antérieures, vous avez noté placenta inséré bas. Les cicatrices sont elles de moins bonne qualité dans ce cas?

B. BLANC : Nous n'avons pas noté de différence en pratique.

J.M. GONNET : Est-il nécessaire de faire une tocographie interne et de disposer d'un ph-mètre pour faire une épreuve de cicatrice ?

B. BLANC : Nous avons utilisé les pressions internes pour essayer de prédire la rupture utérine et en fait cela n'a rien donné. On doit donc pouvoir s'en passer, mais cela permet d'avoir des enregistrements d'excellente qualité ; pour ce qui est du pH, nous l'utilisons régulièrement et je ne pourrai qu'inciter les gens à le pratiquer.

P. PIQUET : Parmi vos patientes porteuses d'un utérus bi cicatriciel, certaines patientes avaient-elles déjà accouché par voie basse ?

B.BLANC : 6 patientes avaient déjà accouché une première fois par voie basse avant d'avoir leurs deux césariennes ; celles-là ont 85 % de réussite de l'épreuve de cicatrice. C'est indéniablement un facteur favorable.