Le diabète de grossesse, objet de controverses

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Le diabète de grossesse, aussi appelé diabète gestationnel, touche entre 2 et 4% des femmes enceintes, un taux qui atteint 13% dans les communautés cries. S'il disparaît après l'accouchement dans 90% des cas, il peut engendrer des complications dignes d'êtres signalées. Du côté de la mère, le risque d'infection accroît , tout comme la nécessité d'accouchement par césarienne, en raison du surplus de poids chez le bébé, attribuable au diabète. Une femme sur trois développera entre 5 et 15 ans plus tard un diabète de type 2. Chez le bébé, on note, outre la surcharge pondérale, des risques de difficultés respiratoires, d'hypoglycémie et de jaunisse.

Denis Lord

Le test de dépistage du diabète chez les femmes enceintes (absorption à jeun, à la 26e semaine, de 50 g de glucose) a été mis au point en 1965 par le Docteur O'Sullivan, qui, parmi sa clientèle de la région de Boston, comptait nombre d'autochtones et d'obèses. En Amérique du Nord, le test est aujourd'hui universel, contrairement à l'Europe, exception faite de la France.
Le risque se trouve du côté de femmes ayant plus de 30 ans, un surplus de poids ou des antécédents familiaux de diabète. Selon Marc Arras de l'Association Diabète Québec, le taux de mortalité infantile est trois fois plus élevé chez les femmes aux prises avec cette maladie lorsqu'elles ne sont pas traitées. Dans la plupart des cas, un plan d'alimentation personnalisé, de l'exercice et du repos suffisent à régler le problème. Autrement, on a recours à l'injection d'insuline.

Remises en questions

Pourtant, la notion de diabète gestationnel fait l'objet d'une vive controverse, tout comme le test de dépistage et le traitement à l'insulinothérapie. Dans «A Guide to effective care in pregnacy and childbirth » (Oxford University Press), les auteurs, Enkin, Keirse, Renfrew et Neilson), écrivent : «Il n'y a pas d'évidence convaincante que le traitement des femmes montrant une tolérance anormale au glucose réduira la mortalité périnatale ou la morbidité. (…) Dans plusieurs autres champs de la médecine, une telle utilisation d'injections, basée sur aussi peu d'informations, serait considérée comme non-éthique. » Le docteur Lucie 
Baillargeon, dans un texte publié par «L'actualité médicale », affirmait : «Les essais cliniques randomisés sur le régime diététique et l'insulinothérapie n'ont pas montré d'effets bénéfiques concluants, tant chez l'enfant que chez la mère. »
Ancien président de l'Association des Omnipraticiens en périnatalité du Québec, le Docteur Alain Demers travaille beaucoup en obsétrique. Selon lui, la production par le placenta de l'hormone «hpl », qui créée chez les femmes enceintes une résistance à l'insuline, est un fait connu et prouvé. L'intolérance au glucose pour une femme enceinte est donc normale. «Le vrai problème, dit le Docteur Demers, c'est qu'il existe une zone grise entre l'hyperglycémie physiologique et pathologique. Pour le diabète gestationnel, il faudrait peut-être réviser les chiffres à la baisse. Dans la ville de Hamilton, il n'y a eu aucun test de dépistage depuis 1989. 
Ses statistiques ont été comparées à celles d'autres villes et on ne constate aucune différence en terme de complications périnatales, autant chez le femme que chez l'enfant. »

Des flous

Faut-il en déduire que le diabète de grossesse est une maladie imaginaire? Le Docteur Demers se garde bien de l'affirmer, penchant plutôt à dire qu'il s'agit d'un pré-stade du diabète de type 2. La grossesse pourrait agir comme une sorte de déclencheur du diabète chez les femmes enceintes, ce qui expliquerait le 10% des cas où la maladie ne se résorbe pas après l'accouchement. Dans d'autres cas, il pourrait s'agir de cas de diabètes non dépistés préalablement. La définition donnée du diabète gestationnel par l'Organisation Mondiale de la Santé est : «tout diabète découvert pendant la grossesse ». «Je dois donc, souligne le Docteur Demers, déclarer comme tel tout diabète découvert à ce moment, même si je sais très bien qu'il s'agit d'un diabète d'un autre type . »
Le médecin de Sherbrooke croit qu'on ne devrait passer le test qu'à la clientèle à risque, celle ayant plus de 30 ans, un surplus de poids ou des antécédents familiaux de diabète. «Et même si une personne montre une valeur légèrement anormale lors du test, je vais la stresser pour rien et l'insulinothéraphie augmente le retard de croissance in utero. » Le traitement peut entraîner plus de problèmes (césariennes, échographies, coûts, etc.) que si on l'avait ignoré.
Un article du Docteur Demers, publié en 1997 par «Le Médecin du Québec », souligne la controverse sur le moment où on devrait commencer le traitement. Pour certains, l'insulinothérapie devrait commencer lorsqu'on retrouve plus de deux valeurs anormales avec un régime; pour d'autres, c'est lorsqu'il y a macrosomie à l'échographie. Mais qu'est-ce que la macrosomie? «C'est, écrit l'obstétricien, l'état morbide le plus souvent incriminé lors du diabète gestationnel. Sa définition n'est pas claire mais la majorité des auteurs s'entendent pour dire que l'enfant doit peser plus de 4000g. Selon cette définition, il est intéressant de constater que, au Canada, plus d'un enfant masculin sur quatre né à 40 semaines de grossesse est macrosome. (…) Qui plus est, 90% des bébés dits macrosomes sont nés de mère ne 
souffrant pas de diabète gestationnel. »
En attendant que les zones d'ombres soient éclaircies, il n'en demeure pas moins que le diabète non traité chez la femme enceinte implique des risques de mortalité infantile et que l'enfant développe ultérieurement un diabète de type 2, le plus fréquent et le plus sournois.