GROSSESSES MULTIPLES

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Jean-Marie THOULON

I. POURQUOI DEPISTER ?

Les grossesses gémellaires représentent 1,2 % des naissances. Le risque d'accouchement prématuré (AP) est de 17 à 25 % ; le risque d'HTA, multiplié par 2. Faire le diagnostic positif le plus tôt possible est indispensable pour prendre les mesures de surveillance préventive les mieux adaptées.

Les grossesses multiples représentent 25 % des cas de prématurité.

II. COMMENT DEPISTER ?

Seule l'échographie permet le diagnostic, mais il faut exiger des renseignements précis.

La période optimale de réalisation de la première échographie semble être comprise entre 11 et 12 SA, si possible par voie endovaginale et doit déterminer :

• Le nombre d'œufs ;
• Le type de placentation : bichoriale biamniotique (les plus fréquentes), monochoriale plus rare, ou l'exceptionnelle monoamniotique : plus on avance dans l'âge gestationnel, plus la différenciation entre placentation monochoriale et bichoriale est difficile ;
• L'âge gestationnel ;
• La présence de certaines malformations (célosomies, anencéphalie, "clarté nucale" ou hygroma marquées d'un risque augmenté de trisomie 21) ;
• La biométrie de départ à comparer avec l'âge calculé d'après la date de conception (facile à faire dans les grossesses après induction d'ovulation).

III. COMMENT SURVEILLER ?

Après cette première consultation, un plan de surveillance est établi pour :

• Prévenir l'accouchement prématuré ;
• Dépister un RCIU (= Retard de Croissance In Utero);
• Dépister un risque de toxémie ;
• Prévoir un examen clinique mensuel jusqu'à 24 SA, bimensuel de 24 à 34 SA, hebdomadaire au-delà ;
• Rechercher à partir de 20 SA et de façon hebdomadaire une protéinurie (cf. toxémie) ;
• Prendre à partir de 24 SA la TA tous les 15 jours  (cf. toxémie) ;
• Réaliser une échographie mensuelle pour biométrie complète des jumeaux avec établissement d'une courbe de croissance.
• En cas de ralentissement de la croissance, la mesure de l'index de résistance placentaire des 2 jumeaux est utile.
• La mesure de l'index de résistance utérin au-delà de 24 SA est utile pour dépister la persistance d'une incisure protodiastolique ou un index supérieur à 2 DS, qui signent une augmentation du risque de toxémie. Mais l'évaluation de ce critère reste à faire.
• La mise au repos doit être systématique au-delà de 24 SA, même s'il n'y a pas de signe d'accouchement prématuré.

IV. COMMENT ORGANISER LA SURVEILLANCE ?

La prise de contact avec le lieu d'accouchement doit être précoce (3 premiers mois) afin d'établir le plan de surveillance. Mais celle-ci, en dehors des actes techniques (en particulier l'échographie), peut et doit être faite près du domicile pour éviter les déplacements.

La surveillance à domicile doit être développée en s'appuyant sur les structures décentralisées de surveillance (médecin de famille, sage-femme de PMI ou émanant d'un service d'hospitalisation à domicile, sage-femme libérale).

L'hospitalisation classique est réservée aux risques graves (menace d'accouchement prématuré, RCIU, toxémie ou souffrance fœtale. En l'absence de facteurs patents de risque (ouverture du col par exemple, RCIU), elle ne doit pas être prophylactique mais curative.

Le lieu d'accouchement est celui de tout accouchement à risque. Si la naissance doit se produire avant 33 SA, il est nécessaire que les enfants naissent dans une maternité de niveau 3, couplée à un service de réanimation néonatale.

Guide de surveillance de la grossesse de l'ANAES