INDICATIONS DE LA CESARIENNE ITERATIVE
SUR UTERUS CICATRICIEL

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Philippe BOISSELIER, Clinique Ste ANNE CHATELLERAULT.

Deuxièmes Journées d'Obstétrique du Collège de Gynécologie de BORDEAUX et du Sud-Ouest.  18 Novembre 1995 BORDEAUX

L'attitude à adopter devant un utérus cicatriciel a évolué au cours de ce siècle. Des auteurs Anglais ont défendu la voie basse quand l'incision corporéale, classique jusqu'alors, a été remplacée par l'incision segmentaire inférieure. Puis sous l'influence des Américains, le dogme de la voie haute systématique s'est imposé. Depuis une vingtaine d'années, on voit un recul de cette attitude, d'abord en Europe et très récemment aux Etats-Unis.

Si on considère que l'antécédent de césarienne, quelque en ait été l'indication, rend impossible ou dangereux un accouchement par voie basse, le taux de césariennes itératives doit être de 100%.

Si au contraire, on estime que la cicatrice ne fragilise en rien l'utérus, le pourcentage de césariennes doit être comparable à celui des secondipares non césarisées.

Entre ces deux extrêmes, où est la vérité?

Pour évaluer le pourcentage théoriquement normal de césariennes itératives, il faut partir des indications de césariennes chez la primipare. Il y a des causes conjoncturelles ( HTA, Siège, Placenta praevia) qui n'ont a priori pas de raison de se retrouver en plus grand nombre la deuxième fois. On peut les estimer à 4 %.

Il existe des causes permanentes (BGR, utérus mal formé) qui vont par contre se retrouver en plus grande proportion chez les utérus cicatriciels en raison de l'effet de tri. Si on admet 4% de causes permanentes parmi les primipares avec un taux de césariennes de 16% ; cela représente 26 % des primipares césarisées, donc des utérus cicatriciels.

Quant aux dystocies dynamiques (stagnation de la dilatation) ou aux souffrances fœtales aiguës, on peut supposer qu'un certain nombre, faible, se reproduira en raison d'une anomalie intrinsèque du muscle utérin. Si ces causes itératives ne représentent que 1 ou 2% des patientes, cela fera 6% des utérus cicatriciels.

Au total, il paraît difficile de descendre en dessous de 35 ou 40% de césariennes en raison de cet effet de tri. D'autant plus que l'utérus déjà césarisé présente une cicatrice, ce qui est un facteur de fragilité dont l'importance est très discutée.

Que risque-t-on à tenter un accouchement par voie basse ?

La rupture est très rare (0,5%) et exceptionnellement grave. Il s'agit le plus souvent de rupture sous-péritonéale survenant sur une incision segmentaire transversale. La déhiscence est plus fréquente (2%). Elle n'est pas grave en soi et on la retrouve, soit au cours de la césarienne, soit en pratiquant une révision utérine après l'accouchement.

Quels sont les critères de solidité de la cicatrice ?

Le type de la cicatrice est essentiel. Les cicatrices corporéales sont fragiles, mais elles sont devenues exceptionnelles depuis la pratique systématique de l'incision segmentaire. D'autres arguments sont classiques : le nombre de cicatrice, l'indication et le terme à la première césarienne ( une césarienne chez un prématuré est réalisée sur un segment inférieur non amplié), les suites postopératoires (l'endométrite fragiliserait la cicatrice).

En pratique, seule la présence d'une cicatrice corporéale est un argument suffisant pour indiquer une césarienne itérative de façon systématique.

Comment évaluer la cicatrice ?

L'hystérographie a été évaluée il y a de nombreuses années. Lepage a déjà écrit en 1959 qu'il n'y a avait pas de relations entre l'aspect radiologique de la cicatrice et sa solidité. Certains ont évalué l'échographie ou l'hystéroscopie.

Il ressort de toutes ces études et de la pratique des équipes obstétricales qu'aucun examen n'a d'intérêt pour connaître le risque de rupture utérine.

Quels sont les résultats de la littérature ?

Il n'existe aucune étude randomisée évaluant le risque de l'épreuve du travail sur utérus cicatriciels. Un grand nombre d'études rétrospectives, ou mieux, prospectives a été publié. En moyenne le taux de voies basses est de 50 %. Les séries qui font le plus de césariennes itératives, font le moins de césariennes pendant le travail et vice-versa.

Toutes les séries retrouvent des ruptures utérines parmi les patientes césarisées avant le début du travail. La césarienne systématique n'est donc pas une assurance absolue contre le risque de rupture.

Quelques auteurs ont pris la fièvre après l'accouchement comme marqueur de la morbidité liée à l'accouchement. Il y a plus de fièvre après césarienne qu'après accouchement par voie basse.

Le risque lié à la césarienne a été étudié par RUBI en 1981 qui collige 159.233 accouchements. Sur 15.188 voies hautes, 9 décès maternels sont imputables à la césariennes ( soit 59,3/100.000) alors que 14 décès seulement sont survenus parmi les 144.045 accouchements par voie basse (soit 9,7/100.000)

SHY compare la mortalité périnatale et arrive à la conclusion qu'il n'y a pas de gain pour la césarienne itérative.

Comment prendre la décision de la césarienne itérative ou de l'essai d'accouchement par voie basse ?

La décision n'est jamais urgente à prendre. Il faut rassembler dès le début du 9ème mois les éléments qui vont aider à faire un choix. Un antécédent d'accouchement par voie basse fera récuser a priori une césarienne itérative.

La présentation fœtale est fondamentale. Une présentation dystocique imposera une césarienne itérative. La présentation du siège reste une contre-indication classique à la voie basse.

Le poids fœtal est essentiel à évaluer, mais les critères que nous utilisons (hauteur utérine, échographie) sont imprécis. D'autre part il n'y a pas un parallélisme rigoureux entre le poids du fœtus et les possibilités d'accouchement par voie basse ( jouent la flexion et l'orientation de la tête, la malléabilité du crâne).

La surdistension utérine (jumeaux, hydramnios) impose une césarienne itérative.

La cicatrice est impossible à évaluer en dehors du nombre de fois ou la patiente a été césarisée. Le seul point essentiel est de connaître le type d'hystérotomie et donc de disposer d'un compte-rendu opératoire.

Le bassin s'évalue par l'examen clinique et par la radiopelvimétrie (classique ou par scanner). Il faut rester très circonspect sur son interprétation. Bien que son intérêt médico-légal soit encore important, la radiopelvimétrie ne doit être utilisée que rarement pour poser une indication de voie haute systématique avant le travail.

RICHARDS, en 1985 a réalisé une étude randomisée sur 102 utérus cicatriciels. Une césarienne itérative était pratiquée quand le diamètre promonto-rétropubien était inférieur à 10,5 cm. Il a réparti au hasard en deux groupes les patientes selon que la radiopelvimétrie était pratiquée avant ou après l'accouchement. Le taux de voies basses s'est avéré plus élevé dans le deuxième groupe (52% contre 26%), et un certain nombre de patientes a accouché par voie basse avec un promontorétropubien inférieur à 10,5 cm.

Enfin l'examen clinique est important, mais là encore, il faut être très modeste dans la possibilité d'établir un pronostic de l'accouchement avec certitude et de mauvaises conditions locales ne doivent pas priver une patiente d'accoucher par voie basse si par ailleurs les autres critères sont acceptables.

En conclusion

La pratique systématique d'une césarienne itérative sur un utérus cicatriciel n'est plus admissible aujourd'hui. Elle augmente la morbidité et la mortalité maternelle sans améliorer la sécurité néonatale. Elle n'évite pas complètement les déhiscences et les ruptures.

L'accouchement par voie basse d'un utérus cicatriciel est possible, et de nombreuses séries le prouvent. L'étude prospective multicentrique de FLAMM,1994 apporte une démonstration en faveur de l'essai d'accouchement par voie basse. Parmi 7229 utérus cicatriciels, 2207 seulement, soit 31%, ont été césarisées systématiquement. Parmi les 5022 qui ont bénéficié d'un essai d'accouchement par voie basse, 3746 (52% du total) ont accouché par voie basse. Le taux de rupture utérine est resté inférieur à 1% (0,8%) sans aucun décès maternel. Il est intéressant de noter que le pourcentage de césarienne dans cette série est très proche de celui que l'on peut attendre selon le calcul fait en introduction.

Il faut donner à toutes les patientes une chance d'accoucher par voie basse en étant restrictif sur les indications de césariennes itératives et en patientant au besoin jusqu'à la 41ème semaine.

DISCUSSION

P. BLOT : Prenons le cas d'une femme avec un utérus cicatriciel, où l'on peut supposer que l'indication de la césarienne a été une dystocie mécanique. On ne pratique pas de radiopelvimétrie. Si vous désirez faire une épreuve du travail chez cette femme et si vous utilisez l'ocytocine, il faut absolument être proche d'elle pendant tout le travail, surveiller le relâchement entre les contractions ; si le col se dilate harmonieusement et si la présentation descend, il n'y a effectivement quasiment aucun risque.

Le problème est différent chez une femme avec un bassin généralement rétréci qui aurait dû bénéficier d'une césarienne avant le travail. La césarienne n'est pas faite. La femme entre en travail, la tête ne descend pas, la dilatation est très lente et s'arrête à 5 cm. La césarienne est faite en urgence à 3 heures du matin sous anesthésie générale et une complication d'anesthésie survient. Les experts qui reprendront le dossier vous diront que cette femme avait les motifs d'être césarisée à froid. Vous l'avez fait en urgence et avez augmenté le risque.

Ce cas de figure n'est pas délirant.

P. BOISSELIER : Je vais me contredire : je vous ai prouvé par A + B que la radiopelvimétrie ne servait à rien, mais je la prescris souvent ne serait-ce que pour donner confiance à une patiente, l'inciter à tenter la voie basse après une première césarienne réalisée au bout de 10 ou 12 heures de travail. Même si la décision n'est pas prise uniquement sur les mesures du bassin.

P. BLOT : Il est évident qu'il vaut mieux faire de l'obstétrique avec des gens qui ont confiance en vous. Nous sommes tous d'accord sur le fait que l'indication systématique au plan médical strict de la radiopelvimétrie est discutable. Mais dire qu'elle ne sert à rien me parait manquer de nuance, même si je ne suis pas un expert en nuances...

B. ISABELLE (Toulon) : Devant un utérus non cicatriciel, au neuvième mois on fait un examen clinique ; si on estime qu'il est normal, on ne fait pas de radiopelvimétrie, si l'on a un doute, on demande une radiopelvimétrie. Sur un utérus cicatriciel, on peut avoir exactement la même attitude, à condition que l'indication de la première césarienne ne soit pas une indication permanente.

P. BLOT : Je ne suis pas d'accord, parce que les rétrécissements transverses ne sont pas vus à l'examen clinique, mais il est évident que la radiopelvimétrie doit être faite après un examen clinique.

A. ALDEBERT : Je regrette cette discussion sur la radiopelvimétrie, car les exemples qui nous sont cités sont américains, avec des obstétriciens obsédés par l'idée de baisser leur taux de césariennes, et la principale façon de baisser ce taux est tenter de faire accoucher toute césarisée antérieure par voie basse. Effectivement, il n'est pas impossible que le fait de pratiquer une radiopelvimétrie puisse induire une augmentation des césariennes itératives. Dans notre système français il est beaucoup plus cohérent de pratiquer une radiopelvimétrie systématique chez toute césarisée antérieure.

P. BLOT : Je rappelle que Claude SUREAU racontait que les américains avaient pris vingt ans de retard en pratique obstétricale. Il ne faut donc pas se baser sur leurs publications pour évaluer notre pratique obstétricale ; ils ont des contraintes médico-légales telles que leur attitude obstétricale est évidemment différente.

P. GUERRE : J'ai entendu des positions tranchées manquant de nuances. La radiopelvimétrie doit être faite de temps en temps en fonction de considérations cliniques ou anamnestiques ; mais ce sera rarement un élément décisionnel pour faire une césarienne itérative. Tous les éléments qui peuvent sans danger aider à prendre la décision au dernier moment sont les bienvenus. Cette attitude est aussi vraie pour l'association siège sur utérus cicatriciel ; on ne voit pas pourquoi on devrait systématiquement césariser une femme en travail spontané arrivant à 5 cm avec un siège sur utérus cicatriciel.

P. BLOT : Le problème, j'y reviens, est celui des contraintes médico-légales.

P. BOISSELIER : Je pense que la radiopelvimétrie a un intérêt mais qu'il n'est pas décisionnel.

D. CABROL : Je suis un peu effaré ; la plupart de nos attitudes sont incertaines et pas scientifiques. Moi aussi, je césarise systématiquement les sièges plus utérus cicatriciel avec le motif retenu cité par GUERRE, à savoir le risque de rupture utérine au cours d'une manœuvre. Mais je ne peux me résoudre à prendre des décisions pour des raisons médico-légales ou pour des raisons économiques. Nous ne sommes pas des juristes ni des économistes. Essayons de réfléchir en médecins, et de nous préoccuper de nos pratiques médicales en essayant de nous abstraire des problèmes économiques et juridiques, même si ce n'est pas toujours facile.

Enfin, et c'est très important, je suis très attaché aux démonstrations scientifiques ; malheureusement, les 2/3 ou 3/4 de notre pratique sont empiriques et sans base scientifique. Le danger est de tenter d'appliquer systématiquement les résultats des méta-analyses et d'oublier que notre rôle de médecin s'adresse à des individus et que notre pratique doit être individuelle.