INFECTIONS ET GROSSESSE : SYPHILIS, TOXOPLASMOSE

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Catherine TCHOBROUTSKY, Liliane KÉROS, Guillaume NATHAN

Il s'agit d'un domaine où le recours à des avis spécialisés est toujours nécessaire.

Les agents infectieux susceptibles d'entraver le développement normal d'un fœtus sont nombreux. Un diagnostic et un pronostic précis sont indispensables, eu égard aux enjeux : poursuite de la grossesse lorsque le diagnostic d'atteinte fœtal a pu être éliminé, interruption de la grossesse lorsque l'atteinte fœtale est certaine et grave, traitement in utero dans certains cas lorsque le fœtus est malade (ex. : toxoplasmose).

La conduite du raisonnement repose en grande partie sur des examens biologiques dont l'interprétation n'est pas toujours simple ; il ne faut donc pas hésiter à prendre l'avis des spécialistes.

EXAMENS OBLIGATOIRES A REALISER POUR : SYPHILIS - TOXOPLASMOSE

1. Syphilis

Les diverses enquêtes récentes ne semblent pas mettre en évidence l'évolution de l'incidence de la syphilis en France (Sarriot, 1994).

L'association syphilis et grossesse est rare en France, actuellement de 0,5 à 2,5 % des grossesses. C'est dans les groupes à risque, immigrés récents, statut socio-économique bas ou marginal, où la fréquence est significativement plus élevée et que le dépistage prend toute son importance. L'incidence des syphilis congénitales est difficile à apprécier en France à l'heure actuelle ; il est estimé à 0,1 % aux États-Unis (US Preventive Services Task Force, 1989 ; Lejeune, 1988).

L'agent responsable, le tréponème pâle, est capable de traverser la barrière placentaire à n'importe quel stade de la grossesse ; cependant, le fœtus ne semble menacé d'infection qu'à partir de la quatorzième à la seizième semaine de gestation (Moyal-Barraco, 1988).

Le traitement avant le quatrième mois évite tout risque d'atteinte fœtale. Après le quatrième mois, le risque de contamination de l'enfant est d'autant plus élevé que la syphilis maternelle est récente. Les conséquences de la contamination sont graves : Avortement tardif du deuxième trimestre ; Accouchement prématuré ; Mortalité périnatale dans 20 % des cas (Enkin, 1995).

Une syphilis congénitale peut être latente ou s'exprimer précocement ou tardivement par des lésions polyviscérales (lésions cutanéo-muqueuses, lésions osseuses et articulaires, atteinte méningée, hépatosplénomégalie, atteinte des organes hématopoïetiques).

Dépistage

Il est obligatoire lors du premier examen prénatal. Il associe, dès le premier examen, un test non spécifique type VDRL à un test spécifique (TPHA ou FTA).

Le test de Nelson n'a plus d'intérêt actuellement.

Enfin, une stratégie préventive de la syphilis congénitale doit inclure des mesures générales de prévention des maladies sexuellement transmissibles.

Interprétation et conduite à tenir

VDRL et TPHA ou FTA sont positifs à des taux élevés : la contamination est récente, il faut considérer qu'il s'agit d'une maladie syphilitique latente à traiter (en dehors des autres tréponématoses des zones d'endémie).

VDRL et TPHA ou FTA sont positifs à des taux faibles (surtout pour les réactions non spécifiques) : il s'agit d'un profil sérologique d'une syphilis antérieurement traitée ou non traitée, ou d'une nouvelle contamination récente qui sera authentifiée par une augmentation franche du taux des anticorps lors de tests répétés à deux semaines d'intervalle.

VDRL faiblement positif et TPHA et FTA négatifs : il s'agit d'une fausse sérologie positive. Elle est le reflet de la présence d'un anticorps anti-phospholipidique (anticoagulant lupique, anticardiolipine) et témoigne soit de la présence d'une maladie systémique auto-immune, soit d'un syndrome anti-phospholipidique. La grossesse de ces femmes doit être particulièrement surveillée.

Toute femme présentant des signes cliniques et/ou biologiques de syphilis évolutive (ou si l'on doute de la validité des protocoles thérapeutiques antérieurs) doit être traitée selon les schémas standards préconisés par l'OMS ; la pénicilline devant être obligatoirement employée (l'érythromycine ne peut être envisagée qu'en cas de refus ou d'échec d'une désensibilisation à la pénicilline. L'érythromycine traverse mal le placenta et ne soigne pas l'enfant)

(Coulaud, 1991).

TestDiagnostic Conduite à tenir

taux élevé Syphilis récente : à traiter

taux faible Syphilis ancienne ou récente : retester

Dissocié VDRL + TPHA Fausse syphilis. Attention ! si antiphospholipide, grossesse à risque élevé

2. Toxoplasmose

De 50 à 80 % de la population française de plus de 20 ans (selon les régions) et de 50 à 70 % des femmes enceintes sont immunisées (Carme, 1994).

Les taux de séroconversion chez les femmes enceintes non prémunies varient de 4 à 16 pour 1 000 (Dupouy-Camet, 1993 ; Wallon, 1994 ; Bessieres, 1992).

Il y aurait de 1 à 3 cas de toxoplasmose pour 1 000 naissances en France soit environ de 1700 à 2 400 enfants touchés chaque année (Choutet, 1990 ; Dupouy-Camet, 1993 ; Forestier, 1993 ; Couvreur, 1992).

Chez la mère, 80% des formes sont asymptomatiques, ne se traduisant que par une séroconversion. La symptomatologie la plus fréquente est une polyadénopathie avec signes généraux inconstants.

Vecteurs : de 35 à 59 % des chats en France sont infectés par Toxoplasmo gondii (Nicolas, 1993). Chez les ovins, bovins et porcs, la prévalence varie de 10 à 40 % en fonction des régions et des modes d'élevage.

Chez la femme enceinte non immunisée, la primo-infection peut atteindre le fœtus avec un risque de transmission fœtale croissant avec l'âge de la grossesse - de 1% durant les quatre premières semaines du premier trimestre, voire quelques cas de toxoplasmoses antéconceptionnelles ayant entraîné une toxoplasmose congénitale (Pons, 1995), jusqu'à 65 % au dernier trimestre.

La gravité de l'infection évolue en sens inverse. La période de risque maximal de donner naissance à un enfant atteint d'une maladie patente est située entre la dixième et la vingt-quatrième semaine avec un maximum à la quatorzième semaine.

Enkin, 1995 ; Couvreur