UTERUS CICATRICIEL

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A. CHAUVIN, Sage-Femme, service de gynécologie-obstétrique, Hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart. JTA 1997. Chapitre 16 - JTA sages-femmes

INTRODUCTION

Si les techniques n'ont cessé d'évoluer afin de réduire la morbidité et la mortalité de cette intervention, on a encore bien du mal de nos jours à oublier la célèbre maxime " césarienne un jour, césarienne toujours ".

Depuis vingt ans, le taux de césariennes a considérablement augmenté en particulier aux Etats-Unis (de 5,5 % à 25 %). Pour juguler cette inflation, la conférence de consensus de 81 a invité les obstétriciens américains à pratiquer plus d'épreuves utérines et à reconsidérer certaines attitudes obstétricales : - tenter de réduire le nombre de césariennes ; - s'efforcer d'obtenir plus d'accouchements par les voies naturelles chez ces femmes porteuses d'un utérus cicatriciel, sans pour autant augmenter ni la morbidité ni la mortalité materno-foetales.

L'accouchement sur utérus cicatriciel est dominé par le risque de rupture utérine.

Définition : " L'utérus cicatriciel : c'est un utérus portant en un endroit quelconque du corps ou de l'isthme une ou plusieurs cicatrices ". La césarienne est la première étiologie des utérus cicatriciels : 90 à 95 % des cas. En France, la fréquence est estimée entre 10 et 15 % (32 % au Brésil, 7 % au Japon).

LE DECLENCHEMENT DU TRAVAIL EST-IL JUSTIFIE EN CAS D'UTERUS CICATRICIEL ?

Classiquement le déclenchement du travail est réservé aux patientes avec un utérus intact dont le fœtus est en position céphalique et la grossesse mono fœtale.

Peut-on déclencher le travail chez la femme porteuse d'un utérus cicatriciel ?

Conditions de l'épreuve du travail. Les conditions suivantes doivent être réunies : - une seule cicatrice ; - césarienne antérieure purement segmentaire avec des suites simples (compte-rendu) ; - pas de malformation utérine ; - confrontation céphalo-pelvienne ; - présentation du sommet ; - placenta non inséré sur la cicatrice ; - centre obstétrical adapté et équipe obstétricale qualifiée ; - accord de la femme.

Cette attitude reste encore sujette à controverse. Les taux de déclenchement du travail sur utérus cicatriciel augmentent au fil des ans.

- 1,9 % de la série de Shepherd en 81 ; - 4 % de la série de Morenstein en 85 ; - 19 % de la série de Malloy en 87 ; - 34 % de la série de Silver en 1987 ; - 30 % de la série de Sakala en 1990.

(Conférence de Consensus Paris 30-11-95.)

Cependant, les indications médicales à induire l'accouchement persistent (terme dépassé, rupture prématurée des membranes, diabète, retard de croissance intra-utérin...) et pour cela, les seuls moyens thérapeutiques sont : 1. la césarienne itérative ; 2. l'induction du travail.

De nos jours, sur 100 patientes, 70 % des patientes ayant un antécédent de césarienne peuvent bénéficier d'une épreuve utérine et 80 % d'entre elles accouchent par voie basse soit 56 % de l'effectif initial (Enkin M).

L'utilisation de l'analgésie locorégionale chez une femme antérieurement césarisée peut être réalisée de la même manière que nous le ferions chez une patiente avec un utérus intègre.

Quelles méthodes employer ?

Avant tout déclenchement, il faudra s'assurer que toutes les conditions soient remplies : - décision de déclenchement prise en accord avec l'obstétricien responsable ; - consultation avec anesthésie en fin de grossesse ; - bilan biologique récent ; - dossier complet ; - surveillance fœtale permanente et continue par cardiotocographie ; - surveillance des contractions utérines,