-note de CN-

Monsieur,

En tant que père, je ne saurais répondre sans exprimer mon ressenti.

Ainsi, je parlerais de l’émerveillement d’avoir pu observer ma femme qui, plus elle avançait dans sa grossesse, plus elle se projetait sur les délicats moments que constituent la venue proprement dite de l’enfant, l’accouchement.  La longue attente, la longue maturation qu’est la grossesse, ma femme a élaboré ce projet qui a du sens, qui est raisonnable, qui s’est construit par l’intuitif, suite à un premier accouchement, par la discussion entre mère et par l’information livresque.  Je dois dire pour finir qu’autant j’ai été émerveillé par ma femme en chemin vers la vie, autant j’ai été choqué de découvrir l’expression d’un certain milieu médical, et le déni qu’il réserve à la personne humaine qui est communément appelée « Patient ».

Ma femme, depuis, a structuré une association de parents pour favoriser l’échange de savoir, d’expériences et d’informations autour de la naissance, l’allaitement et de l’enfant qui grandit.

Je reviens sur ce point déjà exprimé : « construit par l’intuitif suite à un premier accouchement ».  Une mère doit-elle faire un « brouillon » pour pouvoir être actrice de ses choix, de sa citoyenneté ?

Merci pour l’initiative de rendre public le projet de naissance et le débat qu’il a occasionné, sur votre site.  Vous avez mon accord !

Christophe Cabanes.

N.H., Caen - 6 février 2000 12:26

c'est un " projet d'accouchement " , tel qu'il nous est proposé par une femme enceinte de 36 SA qui a l'intention de contracter avec nous .
Dans notre clinique privée a but non lucratif , nous avons accueilli , il y a 4 ans , une activité d'"accouchement nature" , transfuge d'une maternité qui devait fermer. Nous nous sommes initiés non sans appréhension a cette approche particulière de notre "art", grâce au savoir faire de l'équipe soignante qui nous a rejoints. Peu à peu , nous avons ressenti l'agréable impression de répondre correctement a un besoin d'une certaine catégorie de femmes enceintes. Ces gens qui viennent pour cela sont pour la plupart des gens comme vous et moi, agréables et sympas , certains sont plus ou moins compliqués, mais en gros , supportables .
Le " contrat " , joint a ce mail, nous a été adressé il y a quelques jours. Je vous le présente tel quel, dans son style et ses fautes de grammaire, et je souhaite votre avis. Mon premier sentiment est d'en rire, mais je me rends compte qu'en participant au service public, je ne peux refuser qu'elle débarque dans un mois, pour refuser tout encadrement médical fut-il minimum, et nous mettre dans de beaux draps en cas de pépin.
Il est évident que beaucoup de choses sont inacceptables . Merci d'avance

PROJET D'ACCOUCHEMENT

(Entre ) Mme X , Mr Y

Date théorique de l'accouchement à Mars 2000

(Et Mmes Mrs les) Médecins , Sages Femmes, Puéricultrices

Au préalable de l'accouchement , nous vous remercions de bien vouloir prendre connaissance de ce projet afin d'être informés de nos désirs ;
L'expérience d'une première naissance nous a conduits vers une réflexion sur les diverses procédures d'accouchement. Nous avons fait des choix quand au déroulement de cette prochaine venue.
Nous voulons être responsables de cet évènement unique, le vivre pleinement et le plus naturellement possible.
Nos reconnaissons que des circonstances puissent arriver où les connaissances de l'équipe médicale soient d'une importance vitale.
Avant toute intervention , nous voulons être informés avec une explication détaillée des raisons et des effets possibles ainsi que des risques que présentent d'éventuelles thérapies de remplacement, afin de nous laisser choisir ce qui nous conviendrait le mieux .
Avant d'entamer ensemble l'aventure de l'accouchement , nous vous présentons notre projet par points et nous remercions par avance de nous accompagner ; Nous espérons que vous accepterez ce projet et que nous puissions ensemble établir une relation de confiance.
Dans l'attente de se rencontrer , recevez , Mesdames , messieurs , nos salutations respectueuses

LE PERE

Merci d'autoriser le père , qui souhaite m'accompagner , a être présent sans que personne ne l'invite a sortir a aucun moment et pour aucune raison , quelque soit la façon dont se déroule l'accouchement ( même en cas de césarienne ).
Si toutefois mon état de santé ne me permet pas d'accueillir notre bébé , nous désirons que ce soit son père qui entre en premier en contact avec lui .

LE FRERE

Nous souhaitons qu'il puisse intégrer la salle au moment ou cela nous semble opportun sachant qu'une personne sera disponible a lui.

L'ENVIRONNEMENT

Je souhaite bénéficier de la "salle nature", aussi bien lors du travail que de la naissance .
J'aimerais que cette salle ne soit pas un lieu d'aller et venue mais préserve bien mon intimité et mon besoin de calme.
Tout particulièrement lors de la sortie de notre bébé , je souhaite le moins de bruit possible ainsi qu'une faible intensité lumineuse.
Je ne désire pas être assistée par un(e) étudiant(e) en médecine ou en obstétrique a moins d'avoir eu un contact satisfaisant avec celle ou celui-ci .Dans ce cas , je souhaite qu'il ou elle reste pendant tout l'accouchement et qu'une sage femme ou médecin qualifie soit également présent .

LE TRAVAIL

Je souhaite rester mobile pendant tout le travail , si un suivi par monitoring vous semble nécessaire , je désire qu'il soit de type ambulatoire.
Je n'envisage pas le recours a une anesthésie péridurale , ni a aucun apport ( perfusion , oxygène ).
Je consens a l'utilisation de remèdes homéopathiques , ou a l'acupuncture en tant que méthodes pour faciliter le travail .
Je ne veux pas que le processus physiologique soit accéléré ou ralenti par intervention médicale .
Je serais heureuse de recevoir des conseils de la sage femme , et souhaite que mes actes intuitifs soient respectes.
Je désire le moins d'examens internes possibles , et ne veux pas être rasée.

LA NAISSANCE ET LES PREMIERS SOINS AU BEBE

Je désire pouvoir adopter la position de mon choix lors de sa venue .
Je préfère déchirer que d'avoir a subir une épisiotomie .
Je désire que ce soit moi-même ou son père qui prenne notre bébé des sa sortie . Il sera déposé sur mon ventre afin qu'il puisse aller de lui-même au sein .
Je ne veux pas que le cordon soit coupe ou pince avant qu'il ne cesse sa pulsation.
Je désire que notre bébé reste en contact direct avec ma peau aussi longtemps que souhaité , et que notre rencontre se fasse dans l'intimité.
Je vous demanderais d'être disponible mais tout a fait discret afin d'être respectueux de ce processus fragile qui est l'attachement .
Je souhaite être installée confortablement avec mon bébé et avoir recours a divers accessoires (couvertures , oreillers )
L'examen , la pesée peuvent attendre quelques heures et nous souhaiterions qu'ils se fassent en notre contact.
Je souhaite que nous ayons l'entière responsabilité des soins de notre bébé .
Je veux qu'aucune substance (médicament , vaccin et alimentation ) ne soit administre a notre bébé autre que mon lait maternel .

LA DELIVRANCE

Je veux que le placenta soit expulse naturellement , sans manipulation , et quelle que soit la durée entre la naissance et la délivrance.

LE DEPART

Je désire quitter la maternité quelques heures après l'accouchement , je vous serais reconnaissante de nous donner des informations écrites s'il a lieu .
Madame Z à ou une sage femme libérale associée prendra le relais dans les suites de couches . Un processus de concertation préalable est en cours de planification .

LES EVENTUALITES

En cas d'extrême urgence , nous demandons a rester des interlocuteurs .
Dans toutes les circonstances et dans la mesure du possible , nos désirs évoqués ci avant doivent restes de mise .
Ci après nous indiquerons quelques points que nous pensons réalisables.

* La non séparation

Nous souhaitons que toutes les mesures soient prises pour que la mère et le bébé ne soient pas séparés.
Si l'enfant doit être transféré dans un autre établissement nous souhaitons que la mère puisse le suivre.
Si les soins urgents au bébé sont indispensables , je souhaite qu'ils soient faits en contact avec moi-même ou de son père , ou pire en notre présence avec des commentaires ;
Si l'état de santé de la mère ne lui permet pas d'être avec notre bébé , c'est le père qui prendra en charges les soins de notre bébé .

* La césarienne

Si la césarienne devient nécessaire , je souhaite avoir la possibilité d'assister a la naissance , grâce a une anesthésie locale ,la main dans celle de son père ou la personne de mon choix ;
Lors de celle-ci , je souhaite que le champ opératoire soit baissé a la fin de l'intervention et que nous puissions prendre contact avec notre bébé dans des conditions semblables a celle d'un accouchement par voie basse .

* L'allaitement

Si l'état de santé de la mère ne lui permet d'allaiter notre bébé tout de suite après sa venue , elle devra pouvoir tirer son lait a l'aide d'un tire lait électrique des que possible et régulièrement .
Si l'enfant ne peut téter , il doit bénéficier de mon lait maternel et d'aucune autre substance , qui lui sera administré sans l'usage d'une tétine.

* L'hospitalisation

Je souhaite garder mon bébé dans mon lit 24 H sur 24H et que l'allaitement puisse être conduit a la demande.
Je désire que le père et notre fils puissent me rendre visite sans restriction .

J.T., Toulouse - 6 février 2000 16:56

Il parait clair que ce "contrat " est insignable par un obstétricien, une sage-femme ou toute autre personne sensée ayant une pratique habituelle de l'obstétrique: sa signature par le praticien ne le dégagerait d'ailleurs pas de sa responsabilité en cas de déchirure périnéale grave, en cas d'hémorragie de la délivrance pour avoir attendu trop une délivrance "naturelle".....etc...

Quant au "respect des actes intuitifs", il devrait conduire cette patiente à accoucher à domicile, après avoir publié dans la presse une annonce pour trouver une équipe "pseudomédicale" pour l'accompagner (conseillez-lui le Fig-Mag).

Toutefois, au-delà de l'ironie, au-delà de l'outrance d'un tel contrat, il est certain que sa rédaction témoigne d'un mauvais vécu du premier accouchement qu'il faut sans doute analyser avec le couple; on retrouve dans ce texte quelques travers ou bien mauvaises habitudes que nous pouvons avoir les uns et les autres: insuffisance d'explications données au couple, présence en salle de naissance de praticien(ne)s en formation, rasages systématiques, nouveau-né sain emmené en 4e vitesse dans la pièce à côté pour "les premiers soins"....

A une médicalisation excessive parfois répond une antimédicalisation excessive comme dans ce "contrat":mais l'excès de médicalisation, même si la iatrogénie existe, sera toujours organiquement moins nocif pour l'enfant (qui n'a pas proposé de contrat, lui) qu'un accouchement "naturel" compliqué.

En conclusion, non seulement je refuserais personnellement de signer un tel contrat, mais, après en avoir discuté avec le couple et le leur avoir expliqué, je leur adresserais un courrier (éventuellement recommandé , mais en tout cas avec copie au médecin traitant) afin de fixer moi-même les limites de ce qui nous semble acceptable dans la prise en charge de cette famille. Libre à elle d'accepter ou de faire des choix différents....

A.H., Liège - 6 février 2000 21:02

J'ai eu plusieurs demandes de ce type.

Ma réponse: accouchez seule, si c'est votre souhait. Prenez vos responsabilités et confiez-vous, et votre enfant, à la bonne mère nature, comme vous le souhaitez. Bonne chance...

A.P. Chatenay Malabry  6 février 2000 23:08

La première réflexion qui me vient à l'esprit, à la lecture de cette proposition de contrat, est que tout médecin- même en service public-(cf. le code de déontologie) est en droit de ne pas accepter de prendre en charge une patiente pour des raisons qui lui appartiennent, sauf en cas d'urgence bien entendu. Accepter de signer une telle proposition de contrat me parait impossible et ceci ressemble aux contrats que proposent les témoins de Jehovah avant un accouchement ou une intervention.

La deuxième réflexion est une question à laquelle je suis incapable de répondre immédiatement: comment refuser et qui doit refuser? le médecin, la sage femme, le chef de service, l'hôpital..? Faut-il une entente de tous les accoucheurs de la ville ou de la région? Cela mérite discussion.

La troisième réflexion est également une question à tous car elle poursuit le cas exposé: que faites vous si une parturiente vient vous dire qu'elle désire accoucher dans votre maternité mais, à la seule condition qu'elle puisse accoucher par césarienne?"

G.T., Kourou - Guyane - 6 février 2000 22:19

Même réponse pour ces couples au profil très particulier, souvent adeptes de sectes style témoin de jéhovah.
Ils seront les premiers à aller chez le juge, alors, si je suis obligé de m'occuper d'eux (hôpital PSPH), je serai le premier à faxer au procureur, et à faire ce que je dois faire.
S'ils ne sont pas contents, je leur conseille l'accouchement à domicile en Hollande et je peux espérer qu'ils ne reviendront pas.
Le collègue qui s'est occupé de ce couple pour la 1ère grossesse a manifestement fait en sorte de ne plus le revoir, et il a bien fait.
Nous pouvons porter sur nos épaules toute la misère du monde, mais pas toute la connerie du monde, ce serait trop lourd.

C.C. - Métabief 7 février 2000 20:51

Cher ami,

Quand les témoins de Jéhovah m'ont demandé de signer un contrat, je leur ai répondu que c'était déjà fait, par un serment public, avec un certain cérémonial, le jour de soutenance de ma thèse. S'ils avaient mieux à proposer, je regarderais avec intérêt leur papier avant de leur répondre. Je n'ai jamais revu, ni contrat, ni personne. Je ne m'en suis pas plus mal porté, moralement et judiciairement .

G.T., Kourou - Guyane - 6 février 2000 23:07

A.P.a écrit:

"1ère réflexion: refuser":

je suppose que personne ne signera ce torchon. On est à l'aise puisque hors urgence.

2ème réflexion: qui refuse ?

la sage femme sûrement pas! le chef de service ou le médecin de garde ( chez moi c'est le même!) oui et il en informe accessoirement l'administrateur de garde.

(...)

A.H., Liège - 7 février 2000 00:13

Réponse à P.....En bref, ...

1.Le civil, comme le pénal, ne connaît pas la déontologie. Les tribunaux appliquent la loi.

2.Ton interrogation sur le refus est poignante, mais superficielle. Analyses les exigences de ce couple, ne s'agit-il pas d'une escroquerie?

3.Ta troisième réflexion, est plus simple à gérer: mon conseil juridique m'a préparé un papier dans cette éventualité,(...), aucune patiente ne l'a signé... Depuis 5 ans.

M.B., Essey-Lès-Nancy - 7 février 2000 00:08

Le fœtus , le bébé est sujet de droit . Si l'attitude, ou comportement délibérée de sa mère, lui porte préjudice il serra en droit de lui demander réparation : intoxication tabagique passive pendant sa vie intra utérine , défaut de soin en l'absence d'un monitorage du travail etc. A NOTER DANS LE DOSSIER : "J'informe la patiente des conséquences.."

Il est important d'expliquer à nos patientes que nous avons , nous aussi, des devoirs vis à vis de ce bébé à naître. (9 mois intra utérin + 18 ans avant la majorité + 30 ans de responsabilité civile !).

Nous devons donc faire signer à la patiente un papier ou elle reconnaît avoir conscience des risques qu'elle prend délibérément pour son enfant, et ce malgré une information médicale la plus objective possible et conforme aux données actuelles de la science .

Avec ce document :

1) informer la société civile ( administratif de garde , magistrat , PMI, assistante sociale , enfance maltraitée etc. ...) des risques encourus ? Les enfants de végétariens , les enfants de témoins de Jéhovah devant être transfusés , sont parfois mis sous sauvegarde de la justice et soustrait à l'autorité parentale.

2) informer la patiente que ne pouvant faire bénéficier, in utéro, cet enfant de cette sauvegarde, nous ferrons le maximum pour limiter les conséquences de ses choix. Elle assume toutes ses responsabilités et se débrouillera avec la société civile.

Cela est formulé avec une certain mauvais esprit j'en convient . Il faut que nous nous posions la question de savoir si une médicalisation de l'accouchement, mal vécue par le couple, n'entraîne

pas une pathologie iatrogène bien plus délétère pour ce bébé qu'une petite souffrance per partum.

Si j'accepte ce risque , je motive ma décision dans le dossier, et je fais le maximum pour atténuer les conséquences des choix de cette mère . C'est toujours cela de gagné pour le bébé.

Et comme disent les juristes : "nul ne peut se prévaloir de sa propre turpitude". Confier leur donc le dossier ! Mais faisons le maximum dans notre offre de soin , et non contrainte de soin.

C.F. - webmestre de gyneweb  7 février 2000 15:48

A.P.a écrit: ..."La troisième réflexion est également une question à tous car elle poursuit le cas exposé: que faites vous si une parturiente vient vous dire qu'elle désire accoucher dans votre maternité mais, à la seule condition qu'elle puisse accoucher par césarienne?"

La question a été longuement débattue pendant l'été 1998 sur gynelist.

Voir http://www.gyneweb.fr/sources/forum/gynelist/cesar-sans-indic-med.htm

avec, en particulier, la brillante contribution de Claude Sureau.

C. R. - Grenoble 6 février 2000 18:20

Où est ce "contrat" ? Merci de le diffuser en pièce jointe .

J.-M. B., Kourou - Guyane - 7 février 2000 17:40

M.B. a écrit : "Il est important d'expliquer à nos patientes que nous avons , nous aussi, des devoirs vis à vis de ce bébé à naître. (9 mois intra utérin + 18 ans avant la majorité + 30 ans de responsabilité civile !)".

Effectivement, certains parents se croient encore sous le droit romain où le père avait pouvoir de vie et de mort sur sa progéniture.
En droit français les parents n'ont pas ce pouvoir exorbitant et la société et ses représentants ont un droit (et une exigence) de regard sur la santé de l'enfant.
C'est même l'un des rares cas où il y a levée du secret professionnel.
A rappeler de temps en temps.

B.C., Paris - 7 février 2000 21:47

Mes réflexions:

Je dirais, comme je le disais aux Jehovistes (qui ne viennent plus d'ailleurs): J'ai pris note de vos souhaits et j'en tiendrai compte dans la mesure de ce que j'estime nécessaire à la sécurité, ce dont je suis le seul juge.

Concernant la césarienne, une patiente voulait à tout prix être césarisée, je lui ai dit: "pas de pb, on va programmer ça, vous venez, on vous met en salle et on vous donne la boite de césarienne, et débrouillez vous".

Ce contrat n'a aucune valeur et surtout aucune valeur juridique, c'est celui qui fait (nous) qui a la pleine et entière responsabilité.

P. H., Lille - 7 février 2000 16:10

Pour moi, cette Dame demande "la ceinture et les bretelles" sans les sentir. Cf. "l'environnement", avec SON médecin et/ou SA sage femme attaché à elle toute seule".
Dans le cadre de la maternité privée à but non lucratif dans laquelle tu exerces, ce n'est pas réalisable : tu ne pourrais pas te rendre disponible au coup de sifflet.
En privé secteur 2, ce serait excessivement cher! en secteur 1, bonjour le DE (justifié) avec contrôles à la clef.
Pour ma part, je refuserai ce contrat en ces termes. Peut être alors négocier un contrat oral avec des aménagements de part et d'autre (dans ce cas, c'est de la diplomatie, ou de la psychiatrie), mais plus de l'obstétrique.
Mais je note aussi des idées qui sont loin d'être stupides pour la rassurer. En conclusion, c'est non, appelez un psycho machin pour le gamin(e).

T.D., Hyeres - 8 février 2000 00:39

Effectivement on balance entre l'amusement et la sensation désagréable qu'on pourrait être le dindon de la farce, parce qu'en fait il s'agit d'une farce.
Ces gens là sont inconscients ou bêtes... Pauvre gamin à venir, finalement.
A la fin je ne sais pas si on ressent de la peur (des conséquences possibles) ou de la colère.
En ce qui me concerne, ce serait NIET : je refuse le contrat ! Accoucher, ce n'est pas un trip métaphysico-baba cool.

G.T., Kourou - Guyane - 8 février 2000 04:23

Le NIET est général je crois, ce qui m'attriste, comme T.D., ce n'est pas tant d'avoir à gérer ce genre de couple, mais de penser à ce pauvre gamin (ou gamine) qui va être affublé de parents aussi affligeants.

B.C., Paris - 8 février 2000 09:50

Le gamin sera pareil, et ne le saura pas.

S.E., Six Fours Les Plages - 8 février 2000 13:56

Je suis frappé par la précision et l'exhaustivité de toutes les situations envisagées par quelqu'un qui n'a accouché qu'une seule fois et ne gravite pas dans le milieu professionnel de la naissance.
Si le couple avait trouvé un pro pour leur souffler tous ces détails, il aurait directement fait appel à lui pour l'accouchement ( sage femme ou médecin).
Cette recherche est peut-être le fait d'un mouvement de pensée ou d'une secte, mais c'est peu probable car nous en aurions déjà entendu parler.
Ne faut-il pas être au moins obsessionnelle et peut-être plus pour avoir ce goût de la perfection et de la recherche du moindre détail?
A ta place, je demanderais à un psy (à titre d'information car j'imagine que la patiente refuserait la consultation) ... si cela lui fait plutôt penser à une baba cool inconsciente ou à une psychopathe qui risque de se décompenser en post-partum.

B.C., Paris - 8 février 2000 21:19

Je viens d'en voir une du même tonneau que celle du fameux contrat.
Elle venait pour une IVG après échec de méthodes naturelles de contraception (étude de la glaire et contrôle des contractions utérines -sic-).
Elle m'a demandé de récupérer le produit d'aspiration. mais bien entendu ai-je répondu.
Je lui donnerai ce que je trouverai.`

C. R. - 10 février 2000 00:02

Ce "projet" d'accouchement a suscité de nombreuses réactions des colistiers, parfois franchement hostiles , parfois plus nuancées... et pourtant, lorsqu'on le lit attentivement ,sans esprit polémique , la plupart des demandes apparaissent recevables . Je ne vois pas en quoi la demande d'information éclairée et l'exigence du respect de la physiologie obstétricale traduiraient l'appartenance à une secte ou un état psychopathique. Ce couple ne renie pas le rôle capital et incontournable de l'équipe obstétricale mais souhaite que soient garantis les 2 principes fondamentaux suivants (ENKIN M. et al):
1 - la seule justification des pratiques qui restreignent l'autonomie de la femme , sa liberté de choix et sa possibilité d'accès sans entrave à son bébé est qu'il existe des preuves formelles ( NP1 ou 2 ) que ces pratiques restrictives sont bénéfiques
2 - de même toute action interférant avec le processus physiologique de l'accouchement doit être justifiée par un niveau de preuve élevé.

La présence du père , l'absence de rasage périnéal , la déambulation , le choix d'une posture d'expulsion par la femme , etc... sont tout à fait reconnues comme étant bénéfiques.
La réalisation d'une éventuelle césarienne avec présence du père tenant la main de sa femme ne m'a pas posé de problème ( depuis 1988 précisément ). Le respect de la dignité et de l'intimité du couple est certainement admis par tous : il ne reste qu'à faire entrer cela dans la pratique , mais ceci est une autre histoire ...

En fait l'adhésion à un tel projet se heurte en pratique dans la plupart des grosses et moyennes Maternités à des difficultés organisationnelles . On peut toujours accepter sans réserve certaines demandes et expliquer le caractère difficilement négociable des autres . Mais il faudra absolument obtenir l'adhésion des sages-femmes qui sont en 1ère ligne pour l'accompagnement d'un accouchement a priori eutocique .

Ce projet , partiellement, s'inscrit tout à fait dans l'esprit de "désescalade" qui anime la Société Française de Médecine Périnatale qui a confié une Table Ronde sur ce thème à JM Thoulon et P.Lequien et à laquelle j'aurai l'honneur de participer ( Reims , 26-27/10/00 ).

G.T., Kourou - Guyane - 10 février 2000 05:22

Désolé de vous voir mettre le doigt dans l'engrenage.
Sans enflure du moi aucune, je n'accepte pas de recevoir d'une patiente un cours d'Obstétrique!
Cette patiente et son accompagnant, (parfois le père, parfois le Jules, parfois le fils!), outre le fait qu'ils frisent l'analphabétisme, utilisent des mots qu'ils ne comprennent pas ( qui leurs sont manifestement dictés et qu’ils ne savent même pas écrire); Il est évident que cette patiente était incapable de rédiger un tel texte, et que celui ci lui a été "soufflé", la preuve en est qu'elle n'a pas su l'écrire.
C'est pour cette raison que je suis persuadé que ce texte a été rédigé par un gourou, grand manipulateur devant " l'éternel".
Nous n'avons pas à passer sous les fourches caudines de ces énergumènes.
Au restaurant je ne demande pas que l'on ouvre les huîtres avant de me les servir!
Expliquer en quelques phrases simples et claires pourquoi je vais faire un forceps ou une césarienne, c'est ce que nous faisons tous.
Quant à refiler le bébé à la sage femme de garde, c'est pour le moins une grande "difficulté organisationnelle".
La taille du service n'est pas en cause puisque, si l'on signe ce contrat (pas moi en tout cas), l'Obstétricien, la Sage Femme et le gourou seront dans une pièce à côté avec interdiction d' intervenir sans une heure de parlotes.
J'ai hâte de lire le texte intégral de la réunion de REIMS: désescalade égal démédicalisation?

JC. H., Ploemeur - 10 février 2000 13:32

S.E. a écrit: ..."Si le couple avait trouvé un pro pour leur souffler tous ces détails"...

Non c'est un simple Pot-pourri de tout ce qui pourrait être amélioré côté Humanité dans nos Usines à Bébés.

J.-M. B., Kourou - Guyane - 10 février 2000 17:11

C.R.a écrit : "lorsqu'on le lit attentivement ,sans esprit polémique , la plupart des demandes apparaissent recevables . Je ne vois pas en quoi la demande d'information éclairée et l'exigence du respect de la physiologie obstétricale traduiraient l'appartenance à une secte ou un état psychopathique".

Content de lire cette réponse tout à fait acceptable sur le fond. C'est plutôt la forme de la demande qui surprend.
L'aspect "contrat à signer" peut laisser planer un doute sur les motivations profondes du couple et sur leur possibles réactions en cas de situations conflictuelles.

JC. H., Mont-Saint-Aignan , - 10 février 2000 17:11

(ancien chef de service à l'hôpital du Belvédère, Mont-Saint-Aignan, près Rouen, Seine-Maritime (grosse structure, 3200 acc. en 1999). Maintenant à la retraite).

C.R.a écrit : "Ce "projet" d'accouchement a suscité de nombreuses réactions des colistiers..."

Enfin une réflexion intéressante et modérée sur ce fameux "contrat", dont je n'ai pas vu le texte original. Je suis tout à fait d'accord avec C.R.  il y a plein de choses à faire en salle de naissance pour respecter le désir des femmes et améliorer le côté humaniste et aussi la bonne évolution d'un accouchement.

J.T., Toulouse - 10 février 2000 21:11

Réponse à Mrs JC.H. et C.R.

Chers confrères,

Vos commentaires concernant le "contrat" me semblent , bien qu'intéressants, très parcellaires et insuffisants.
Ce texte témoigne à l'évidence d'un vécu particulièrement médiocre du 1e accouchement, et d'une mauvaise communication avec l'équipe qui a pris en charge la patiente à cette occasion; ce texte mérite un débat , et nous l'avons discuté en réunion de service entre médecins et sage-femmes dans la maternité où j'exerce: il a ainsi été à l'occasion de la remise en cause de certaines attitudes trop systématiques ou trop "invasives".
Mais faut-il signer un contrat pour autant pour se mettre la corde au cou devant les juges en cas de problème?
La désescalade que vous semblez prôner en obstétrique , c'est de trouver un juste milieu entre l'excès de médicalisation et le "naturalisme" à tout prix, entre une médecine mécanique et protocolisée à l'extrême et un ""laisser faire la nature parce qu'elle est bien faite, docteur!"" , entre un securitarisme parfois iatrogène et une démédicalisation à l'origine de catastrophes maternelles et fœtales.
Dans notre quotidien, il est bon de se faire rappeler à l'ordre de temps en temps , mais je reste , mes chers confrères, quelque peu choqué que dans votre discours ,vous vous contentiez de remettre en cause la pratique médicale ,et de glorifier les désirs des parents, sans évoquer le nouveau-né: a-t-il demandé, lui, à naître dans la "salle nature"? A-t-il accepté, lui, le risque d'une souffrance fœtale impromptue?
Alors d'accord pour supprimer le superflu et d'être à l'écoute des couples que nous prenons en charge, mais sans excès consistant à "attendre sans intervenir que tombe enfin le placenta" et se faire reprocher l'absence de prévention d'une hémorragie de la délivrance...?
Votre commentaire me paraîtrait avoir plus de poids et aider davantage à éviter l'hypermédicalisation s'il recherchait plus le "juste milieu"
En espérant que ma critique sera considérée plus dans un sens constructif que polémique, je vous adresse mes salutations sécuritairement humanistes et écologiquement techniques.

M.B., Essey-Lès-Nancy - 11 février 2000 21:29

J.T. a écrit :..."de glorifier les désirs des parents, sans évoquer le nouveau-né: a-t-il demandé, lui, à naître dans la "salle nature"? A-t-il accepté, lui, le risque d'une souffrance fœtale impromptue?"...

Les juges, reflets de notre société civile, considèrent de plus en plus souvent , dans leurs jugements, le fœtus comme étant une personne humaine .
A ce titre il bénéficie d'une protection pénale et civile . Les médecins sont payés par cette société. Il doivent donc savoir qu'ils ont des comptes à lui rendre.
Il est de notre devoir d'éclairer nos concitoyens sur les données actuelles de notre science et qu'elle se débrouille avec cela ! Nous aurons toujours, la possibilité d'opposer notre clause de conscience .

Donc :
-" Madame, si vous vous jetez par la fenêtre , je tenterais de panser vos plaies"
-" Madame vous n'avez pas le droit de maltraiter votre enfant "
-" Madame je suis obliger de signaler la maltraitance et le défaut de soins ....."

Le tout pouvoir médical, par sa suffisance et son comportement, est parfois à l'origine de réactions qu'illustre bien ce contrat.
Mrs JC.H. et C.R. nous proposent de nous poser des questions. A nous d'étudier certaines pathologies comportementales que nous pourrions probablement considérer comme iatrogènes. A nous de les traiter . A nous de réfléchir sur nos protocoles en tenant compte de leurs dommages collatéraux, affectifs sexuels et autres.

Ainsi nous pourrions proposer le plus intéressant des traitements : la prévention .

S.A., Bruxelles - 12 février 2000 14:08

En 1984-85, j'ai eu la chance de travailler un an à la maternité John Radcliffe à Oxford (RU). Une "grosse" maternité d'environ 6000 accouchements/an, avec un public très mélangé: université, ville de province, usines de voitures Austin et ruraux.
Au troisième trimestre, la femme enceinte (surtout primi) préparait son "birth plan", qui parfois ressemblait tout à fait à celui de la patiente du confrère Nghia N.H., et le médecin ou la sage-femme le discutait avec elle. Dans mon innocence candide, j'avais trouvé cela drôlement efficace. La patiente avait préparé sa copie, et cela permettait, me semblait-il, trois choses.

1. Une meilleure connaissance de la personnalité de la patiente [et sans doute en filigrane du mari] (texte un peu revendicateur ou texte plus "civilisé"); aussi une perception de son degré d'angoisse ou de confiance.

Les "bonnes" copies contiennent toutes - à un endroit - une phrase du style "Voilà ce que j'imagine pour mon accouchement, mais en fin de compte je vous fais confiance pour agir avec vos compétences pour le bien de mon bébé (mes bébés) et moi-même".

2. Une discussion des aspects concrets de l'accouchement. Par exemple, pour le texte qui a été circulé parmi nous, je répondrai sans doute que je suis d'accord d'essayer d'aller dans le sens de toutes les demandes, SAUF celle qui suggère de ne pas utiliser d'ocytociques systématiques à la délivrance, pcq toutes les études montrent qu'il faut le faire, et que je refuse de faire de la "mauvaise médecine".

3. Un rappel à la primigeste, qu'elle vit dans sa tête un accouchement imaginaire, qu'on fera ce qu'on peut pour que l'accouchement soit très bien et en termes sécurité et en qualité humaine, mais que son vrai accouchement sera inexorablement différent de l'imaginaire.

Alors maintenant, à Bruxelles, je continue à demander aux dames si elles ont envie de préparer leur plan de naissance. C'est plus joli un plan qu'un contrat. Les anglophones le font toutes, en général au traitement de texte, et les francophones le font souvent, en général au dos d'une vieille enveloppe. J'ai vu des plans très beaux, des stéréotypés (je soupçonne qu'il existe un modèle standard à la dernière page du Laurence Pernoud anglais), des agressifs et des poétiques.

A mon avis, c'est peut-être un peu "gnan-gnan", mais ça ne fait de tort à personne.

L.P., sage-femme, Nantes 16 février 2000 20:35

Je ne comprends pas la violence de certaines de vos réactions. Ces parents ne mettent nullement en cause les compétences de l'équipe obstétricale mais tentent simplement de rappeler que lorsqu'un accouchement est physiologique, notre fonction est d'abord d'accompagner et de soutenir, tout en veillant au grain, plutôt que d'intervenir.
Loin d'être inconscients et d'idéaliser leur accouchement, ils envisagent la possibilité d'une césarienne ou d'une réanimation néo-natale.
Bien sûr, certaines phrases peuvent heurter, comme d'accepter une délivrance tardive sans notion de délai ou de risque hémorragique. Mais n'est-ce pas aussi notre rôle que d'expliquer chacun de nos gestes.
Une telle demande témoigne à l'évidence des difficultés qu'ils ont rencontrées lors du premier accouchement. Ne méconnaissons pas ce sentiment de dépossession qui laissent des parents profondément blessés.
Le Dr Bernard Maria a présenté en octobre 99, au cours des rencontres de Gynécologie-Obstétrique, une communication intitulée "Accoucher et Naître en l'an 2000". Il y défendait par exemple : " laisser le choix de la position aux patientes en travail - l'absence d'effet mesurable de l'utilisation routinière du monitorage du RCF sur la morbidité et la mortalité fœtale, à l'exception du taux de convulsion néonatale - la non prévention des déchirures graves du périnée par l'épisiotomie qui en accroît même la fréquence"... Sa conclusion se référait aux recommandations de l'OMS pour les naissances en Europe, recommandations parfaitement superposables aux termes de ce contrat.
Le débat ne devrait plus être de médicaliser ou non la naissance mais de savoir parfaitement adapter notre niveau de soin au niveau de risque.
Si la grossesse et le pronostic d'accouchement de cette patiente sont normaux, rien ne justifie de s'opposer, à priori, à ces demandes.

G.S., Rueil-Malmaison - 17 février 2000 00:03

Convulsions du nouveau-né ? une paille, bien sûr ...Je dois être intolérant ou même violent, mais si le monitorage en question peut éviter certains de ces épisodes convulsifs, tant pis pour le "confort maternel", et tant mieux pour la santé des nouveaux-nés. Nous avons tous connaissance d'incidents et accidents souvent graves survenus lors d'accouchements "à la carte", suivant le bon (ou le mauvais) vouloir des parents, pour ne pas être en garde devant ce soi-disant "modernisme".

B.C., Paris - 16 février 2000 23:21

Un contrat est le résultat d'une négociation. Et une bonne négociation est une négociation "gagnant-gagnant". Ce papier est une base de discussion.
Je connais vos désirs et vos propositions, maintenant voici les miens et miennes et mettons nous d'accord, mais certaines choses ne sont pas négociables.

M.M., Liège - 31 décembre 1999 12:09

lorsqu'un accouchement est physiologique, notre fonction est d'abord d'accompagner et de soutenir, tout en veillant au grain... je voudrais savoir comment savoir si un accouchement est physiologique sans "imposer" a la patiente une surveillance "agressive" par monitoring entre autres. Cela devrait aussi pouvoir être expliqué plus tard aux juges, le cas échéant; le temps de Leboyer qui proposait de jouer de la flûte devant un fœtus en souffrance est (heureusement) révolu...

E.D., Metz - 17 février 2000 13:07

Je félicite L.P. pour sa réflexion. Son projet est de laisser la parturiente sujet de son accouchement (j'aimerais ceci si possible) et non objet des soins (on va vous faire ça , on décide à votre place car on sait ce qu'on a à faire) ceci m'amène à reprendre tardivement le fil de la discussion du figaro.

C.W. écrivait le 2 février: "Vouloir évoquer le risque accru de césarienne si l'obstétricien est sur place me parait un combat d'arrière-garde, et qui ne peut que nous dévaloriser dans l'esprit du grand public".

en fait je ne suis pas - à priori- contre 50 % de cesar si 50 % des parturientes souhaitent une césar (la césarienne d'indication personnelle dont nous avions débattu cet été OK) mais je suis absolument contre 30 % de cesar si elles sont décidées par l'obstétricien; je maintiens que celui ci peut avoir envie d'en finir + vite et de césariser plutôt que de patienter; ne me racontez pas d'histoire , chers accoucheurs , quand on regarde les différents taux de césar du figaro , moi je me dis à voie basse : il y en a qui - probablement- exagèrent, il y a des cesar d'indication un peu douteuse la moyenne c'est 16% disons plus que 20% ça fait un peu mauvais genre les braves gens se posent des questions sur ce chiffre (30%) et ceci explique peut être le fameux contrat (que je n'ai pas réussi à ouvrir mais j'imagine son contenu ) qui est une tentative de dire "je suis le sujet de mon accouchement et pas un objet de soin"

G.T., Kourou - Guyane - 18 février 2000 22:22

J'en profite pour compléter ma (très humble et modeste) pensée.. Sujet ou objet: c'est passionnant d'en débattre dans les salons, mais la PATIENTE (enceinte ou pas) est forcément sujet bon sang de bois! Elle attend et elle souffre, nous ne sommes ni des brutes ni des tyrans mais à un certain moment: elle se tait et écoute ou change de médecin. Dès lors qu'elle a écouté, nous avons rempli la première partie de notre mission: expliquer, informer. La deuxième partie nous revient en totalité: traiter.

Y.M., sage-femme, Rueil-malmaison - 18 février 2000 17:14

G. S. a écrit: ..."Je dois être intolérant ou même violent, mais si le monitorage en question peut éviter certains de ces épisodes convulsifs..."

Cher G.S.,
Mais non, tu n'es ni intolérant, ni violent, le RCF est presque une seconde nature "chez nous". Et jusqu'a présent aucune femme, et Dieu sait si on en a vues, ne nous a demandé d'enregistrer son enfant le moins possible.
Au risque de me répéter: personne ne dicte a l'avocat la façon dont il doit mener sa plaidoirie... Nous expliquons nos gestes, et pour la plupart d'entre nous depuis fort longtemps. C'est pour cela entre autre, que les cours de préparation existent, ils ne datent pas d'hier!!
On parle tant de médecine préventive, enfin...

L.P. a écrit: ..."l'absence d'effet mesurable de l'utilisation routinière du monitorage du RCF sur la morbidité et la mortalité foetale, à l'exception du taux de convulsion néonatale"...

Chère L.P.,
Chaque enfant a naître a le droit a sa médecine préventive; Le RCF en fait partie.
Si la prévention peut éviter les convulsions, c'est cela veiller au grain.
A une époque où on va faire signer une tonne de consentements éclairés et surtout les faire comprendre, on abandonnerait partiellement, et puis pourquoi pas un jour totalement le RCF au cours du travail! C'est tout simplement fou... On dirait vraiment que nous empêchons les femmes enceintes de tourner en rond! Il est normal qu'elles aient des souhaits, il est normal et c'est de notre devoir d'assurer leur bien-être et celui de leur enfant.

Grossesse et pronostic normaux:

Toute cette longue histoire de 9 mois ne peut être "étiquetée" normale que lorsqu'elle est terminée et bien terminée.
"L'humanité gémit sous le poids des progrès qu'elle a faits; elle ne sait pas assez que son avenir dépend d'elle". (H.Bergson)
Ne soyons pas prisonniers du progrès. il a du bon et du mauvais, le RCF a sûrement du bon.

C.W., Le Mans - 18 février 2000 20:54

Les termes de ce contrat ont un point extrêmement positif. Ils nous livrent en détail tout ce que les femmes pourraient souhaiter pour bien vivre leur accouchement. Si nous sommes capables de nous organiser pour leur offrir une réponse favorable, notre aura n'en sera que plus grande.
Laisser l'enfant sur le ventre, dans les bras de sa mère, faire venir le père à la césarienne, limiter au strict minimum les épisios, tout cela oui, et re-oui. Tout ce qui, par contre, ne nous est pas encore possible pour des limites médicales ou médico-légales, ma réponse est non.
Je ne souhaite qu'une chose, c'est que les progrès de l'obstétrique nous permettent de répondre au plus près au desiderata des femmes.
Mais revenons au desiderata le plus fort des patientes : je veux un enfant qui va bien! Avec un périnée intact!
Le taux de césarienne de l'hôpital américain de Neuilly (37% je crois) est-il lié à l'impatience des accoucheurs, à leur somnolence chronique qui les font césariser passé 20 heures? Je serais beaucoup tenté de penser que ce service est très à l'écoute des patientes. Vu les tarifs pratiqués et l'exigence de la clientèle, je pense plutôt que les praticiens traduisent dans leur acte le VRAI désir de leur patiente. Même si la dame ne réclame pas une césarienne, elle exige l'absence de risque, l'absence de complications... et donc une césarienne dans un grand nombre de cas.
Il faut arrêter de se frapper la poitrine et continuer à considérer la césarienne comme une solution de facilité pour le praticien. L'augmentation inévitable du taux de césarienne correspond à la modification des demandes des patientes. Et pour l'instant nous sommes mauvais.
Pour éviter les risques de l'accouchement, nous ne savons proposer qu'une seule chose : la césarienne. Je lance un appel aux bonnes âmes de la liste pour qu'elles se dépêchent de trouver une alternative. En attendant, arrêtons de flageller les services dont le taux de césariennes ne correspond pas aux normes actuelles. L'hôpital américain n'est pas mauvais, il a dix ans d'avance.

Y.M., sage-femme - 19 février 2000 11:25

Poussons le raisonnement jusqu'a l'absurde! cela permet de revenir en arrière et d'essayer de penser "intelligemment" ensuite.
1/ On césarise toutes les femmes, il y aura autant d'IMC, puisque la souffrance cérébrale des fœtus n'est pas due, dans 5 cas sur 6, a une hypoxie en cours de travail. Facile!
1 bis/ On invente un système de "Fermeture éclair"., cela devrait être du domaine du possible, non? on greffe bien des mains!! A chaque accouchement, on ouvre, on ferme et le tour est joué!
1 ter/ Oui mais, plus il y aura de césariennes , plus on multipliera les placenta accreta, percreta, dont on a parlé dans la liste récemment, sans compter les ruptures et désunions utérines et la mort in utero du fœtus qui se retrouve a chatouiller le péritoine de sa mère avec sa main!!
2/ on ne fait plus aucun ERCF, entre nous... pas vu pas pris! Quelle aubaine, on ne se fera plus de mourron, on ne se posera plus de questions métaphysiques, surtout a 3h du matin.
2 bis/ Oui mais, si nous avons diminué, ne serait-ce qu'un tout petit peu, la mortalité et la morbidité pernatale depuis les années 70 c 'est peut-être grâce a ce petit geste et cette petite gène que représente le RCF.
3/ Pour le seul IMC sur cinq qui sera sur la sellette en cas de plainte,~et elles sont de plus en plus nombreuses, venant des mêmes qui demandent un accouchement"naturel"~, les juges ayant une forte propension a penser que ce que l'on a fait ou pas fait au cours du travail est responsable de tout!
Comment prouver sans preuves? nous sommes bien d'accord que le ERCF n'est pas tout, mais un petit quelque chose qui peut rendre bien des services.
3 bis/ Oui mais, malheureusement le médico-légal prend de plus en plus de place dans nos sociétés dites civilisées, nous sommes tenus de nous occuper des femmes enceintes avec les moyens que la "science" met a notre disposition. Faut-il supprimer les juges et les experts??
4/ C'est vrai, la déambulation au cours du travail facilite les choses, alors faisons des progrès pour développer la télémétrie et modulons les effets de l'analgésie péridurale qui pour l'instant empêchent bon nombre de femmes de circuler librement. On peut aussi accoucher sans APD.
5/ C'est vrai on fait beaucoup trop d'épisiotomies, mais apprenons à nos internes et nos élèves sages-femmes que les périnées sont faits pour s'amplier.
6/ C'est vrai, certains hypermédicalisent alors apprenons leur la bonne clinique , les bons gestes, les bonnes pratiques. Il faut donc revoir les méthodes d'enseignement de la médecine et de l'obstétrique en particulier. Il y a du pain sur la planche et elle est en train de craquer. "Il y a toujours quelques mauvaises herbes dans nos rites et nos jardins" écrit Jules ROY. Arrachons les mauvaises herbes! Attention, celle du RCF en est peut-être une bonne!
Signé: S., sage-femme, fan du RCF vous l'aurez compris et Fervente de l' Accouchement le plus Naturel possible.

Une Vie en gésine, Un Destin vient de naître, Au plus profond pleure une Source.

                     ~Rainer Maria Rilke~

Je suis aussi pour que la source soit la plus limpide!

L.P., sage-femme, Nantes - 18 février 2000 21:49

G.S. a écrit: "Convulsions du nouveau-né ? une paille, bien sûr ...Je dois être intolérant ou même violent, mais si le monitorage en question peut éviter certains de ces épisodes convulsifs, tant pis pour le "confort maternel", et tant mieux pour la santé des nouveaux-nés".

La phrase, isolée de son contexte, prend une autre force. Par souci d'honnêteté, je n'ai pas voulu la couper, et par souci de concision, je n'ai pas voulu non plus transmettre le paragraphe entier. Je complète donc :

"Malgré la généralisation du monitorage fœtal, la prévalence de l'IMC n'a pas varié, restant aux alentours de 1/1000 naissances. L'asphyxie périnatale n'explique qu'un cas d'IMC sur 6 chez les enfants à terme car la plupart de ces cas ne sont pas liés à une hypoxie en cours de travail, et encore moins à des anomalies du RCF. .../...

L'étude de Dublin ne montre pas de différence entre le monitorage du RCF et l'auscultation itérative régulière."

Encore une fois, il ne s'agit pas de ne rien faire. Une surveillance attentive, un accompagnement de qualité, permettent d'éviter l'ERCF continu et l'immobilisation d'une femme, rendant possible la ( je cite ) "déambulation qui réduit la durée du travail et ne présente aucun risque fœtal".
Loin de moi l'idée d'une opposition systématique à la médicalisation des naissances. Je rends hommage à l'équipe de Lille et à la complexité de son intervention sur utérus cicatriciel et placenta percreta, ainsi qu'à tous ceux dont la vigilance quotidienne fait que des enfants et parfois des mères sont sauvés.
Mais souvenons nous qu'aux Pays-Bas, un tiers des accouchements ont lieu à domicile, et un autre tiers en polyclinique, c'est à dire en structure mais dans les conditions du domicile. Et que leurs chiffres de mortalité et morbidité périnatale sont parmi les meilleurs en Europe. Très certainement parce que "le tri" des situations à risques est efficace. Ne pouvons nous nous en inspirer ?

G.T., Kourou - Guyane - 19 février 2000 03:06

"L'étude de Dublin ne montre pas de différence entre le monitorage du RCF et l'auscultation itérative régulière."

Vous avez raison quand vous dites que nous ne sommes pas bons. G.S. a raison de gueuler quand on met en balance RCF, confort maternel et convulsions. Si la plupart des souffrances fœtales trouvent leur origine avant le début du travail, à quoi bon surveiller ce dernier! Vive la garde à domicile, surtout comme c'est mon cas à 3 Mn du bloc obstétrical.
Sérieusement, je ne comprend pas pourquoi les Pays-Bas font mieux que nous, nous ne sommes plus dans le "primum non nocere" mais dans le "primum non facere" ( Vermelin pour les sièges).
Pourtant, c'est vrai. Si vous n'éclairez pas ma lanterne, je dépose les doigtiers, la barrette, les spatules, et je rend mon tablier. La Hollandaise mettrait-elle mieux bas que la latine? (je sens que je vais me faire incendier).

J.-M. B., Kourou - Guyane - 19 février 2000 16:51

L.P. a écrit : "Malgré la généralisation du monitorage fœtal, la prévalence de l'IMC n'a pas varié, restant aux alentours de 1/1000 naissances. L'asphyxie périnatale n'explique qu'un cas d'IMC sur 6 chez les enfants à terme car la plupart de ces cas ne sont pas liés à une hypoxie en cours de travail, et encore moins à des anomalies du RCF. .../...

C'est même encore moins : 9 IMC sur 10 ne sont pas liées aux conditions de l'accouchement.
Mais le problème n'est pas là.
1) le RCF reste le meilleur outil de dépistage des SFA
2) son interprétation "on line" est difficile et explique ses faibles performances effectives
3) Il s'agit également d'être capable d'intervenir le plus rapidement possible en cas d'anomalie du RCF.
Or, en cas d'auscultation-RCF intermittent il est évident qu'il est impossible de dater le début des anomalies du RCF.
Comment prouver par la suite (48 ans) que l'on n'est pas responsable de l'IMC et que l'on a réagi suffisamment vite ?
Le pH au cordon peut-être ?

" L'étude de Dublin ne montre pas de différence entre le monitorage du RCF et l'auscultation itérative régulière."

Aucune équipe n'a été capable de reproduire les résultats de cette publication dont les conditions techniques étaient de toute manière hors de portées de la plupart des pays européens : une Sage-Femme par parturiente pendant toute la durée du travail.

L.P., sage-femme, Nantes - 20 février 2000 15:51

L'écoute régulière du RCF est un bon moyen de dépistage, pas forcément son enregistrement. Il ressort de la majorité de vos réponses que c'est plus le médico-légal que le médical qui impose l'ERCF continu .
S'il est évident de surveiller en continu un déclenchement pour terme dépassé avec liquide teinté (j'en rajoute un peu, je sais!!! ), faut-il imposer aux femmes l'immobilité quand elles accouchent à terme, après une grossesse parfaitement normale, une dilatation qui évolue bien et des BdC normaux à l'auscultation ? La mobilisation va :- accélérer la dilatation- faciliter la descente et la rotation de l'enfant - améliorer le vécu des contractions - réduire le risque de déchirure et d'épisiotomie
En conclusion, un travail plus efficace, moins douloureux, mieux vécu.
Et pour avoir entendu bon nombre de femmes s'exprimer sur le sujet, ce "mieux vécu" n'a rien du détail ou du gadget. Elles y puisent une force, une assurance qui les accompagnera longtemps.
En parallèle, elles sont tout à fait en mesure d'accepter la surveillance et la médicalisation de la naissance quand la situation l'impose ; justement parce qu'elles ont confiance en nous et savent notre souci d'éviter toute systématisation.

J.-M. B., Kourou - Guyane - 23 février 2000

On est bien d'accord.
Cependant je persiste à penser qu'il ne faut pas se tromper sur le sens de la demande des patientes.
Je ne suis pas certain que la majorité des demandes de diminution de médicalisation soit assortie d'une acception d'une augmentation de la mortalité-morbidité fœto-maternelle.
Et pour reprendre l'histoire du contrat reçu par un de nos colistiers, je n'y ai lu aucune contre-partie à ce sujet.
Moins de médecine certes, mais les exigences en terme de sécurité pour la mère et l'enfant ne sont nullement remise en question par la patiente.
On veut accoucher comme sa grand-mère, à la maison, mais avec les acquis de la fin du XXème siècle.
Vu leur exigence quotidienne (tout à fait légitime) je ne suis pas certain que les patientes souhaitent moins de médecine.
Elles la veulent plus discrète tout en en gardant les acquis.
L'auscultation intermittente tout comme le bloc opératoire à l'autre bout de la clinique ou l'accoucheur de garde dans deux maters différentes ne me paraissent pas répondre valablement à cette demande.
Les récents décrets sur la périnatalité nous le rappellent fort opportunément.

N.H., Caen  29/02/00 18:51

Vous êtes très nombreux à nous avoir communiqué votre avis .Merci mille fois.
Dans notre propre équipe , les avis sont partages et reflètent bien notre préoccupation. Certains membres , sages femmes , obstétriciens, anesthésistes ont pu discuter avec cette future parturiente . La communication dans l'ensemble n'est pas bloquée .Nous avons pu lui exposer ce que nous pouvons et ce que nous ne pourrons accepter.

Voici joint un courrier que nous lui avons adresse ( doc Word ). Il a été rédigé par l'un de nous , après avoir fait un tour de table avec tous les membres de l'équipe , dont le pédiatre et le médecin personnel de la patiente .

Lorsque l'évènement aura lieu , nous aurons l'occasion de vous le faire vivre .

Madame , Monsieur

En réponse a votre projet d'accouchement , nous tenons a vous préciser par écrit qu'il a suscite une vive réaction d'inquiétude tant parmi les médecins obstétriciens, anesthésistes et pédiatres que les sages femmes de notre établissement, inquiétude de ne pas être en mesure d'assumer notre première mission qui est de tout mettre en œuvre pour votre sécurité et celle de votre enfant et d'assurer votre sortie de la Maternité dans les meilleures conditions de santé physique et psychologique.

Votre projet , tel qu'il a été présente, devrait logiquement vous conduire a accoucher chez vous puisque la nécessite d'une assistance médicale y est a peine évoquée et qu'il laisse transparaître une certaine défiance vis a vis de tout environnement médicalise .

Notre devoir le plus strict est de vous informer des risques lies a la naissance , qui , même s'ils sont en fait rares et habituellement bénins , peuvent en faire un des instants les plus dangereux de la vie de chacun , et des accidents les plus graves d'ordre anoxique , hémorragique ( avez vous donc totalement oublié votre hémorragie de la délivrance qui vous a fait perdre près d'1 litre de sang ?), infectieux ou embolique pouvant survenir de la façon la plus inopinée qui constituent des réalités nullement négligeables inhérentes a l'accouchement. La loi nous donne obligation de cette information la plus complète et aussi de pouvoir apporter la preuve qu'elle vous a été effectivement délivrée afin qu'usagers et médecins puissent décider ensemble d'une action adapte , consciente et responsable.
Les seuls moyens d'éviter ces complications dont la lourde mortalité périnatale et maternelle dans les pays du tiers monde peut nous donner une idée, sont une vigilance rigoureuse et la possibilité de pouvoir mettre en œuvre sans délai des moyens obstétricaux, chirurgicaux, d'anesthésie ou de réanimation peu compatibles avec l'accouchement a domicile .
Il vous faut reconnaître que, si nous sommes favorables a une attitude de dialogue et au respect de votre choix quant a l'environnement de votre accouchement tant que nous avons la certitude que vous même et votre enfant a naître êtes en bonne santé, il ne vous appartient pas d'apprécier certaines situations , tel l'état de bien être ou de souffrance de l'enfant in utero ou immédiatement après sa naissance , ou encore la gravite d'une hémorragie de la délivrance , appréciations qui sont d'ordre purement médical et peuvent imposer une conduite médicale quasi immédiate ;
Ceci dit, nous souhaitons vivement que cette mise en garde ne vienne pas troubler la sérénité de votre grossesse ni détruire l'espoir que suscite en vous l'attente de ce temps fort de votre existence que constitue la mise au monde de votre enfant . Il s'agit simplement de savoir reconnaître certains aléas de la condition humaine et d'accepter les contraintes qui permettent d'y échapper. C'est aussi un devoir de l'équipe médicale de faire en sorte que ces contraintes ne soient trop lourdes et de reconnaître également qu'une certaine intimité , liberté et participation préservée au couple pendant le travail sont susceptibles non seulement d'améliorer le vécu mais aussi de limiter le recours aux techniques médicales que vous jugez agressives , en considérant finalement l'accouchement comme un acte physiologique qui se déroulera d'autant mieux que la mère se sente " bien dans sa peau ".
A la suite d'autres équipes , nous nous efforçons de répondre a l'appel de ces femmes dont la motivation n'est pas de rien sentir , mais de vivre pleinement et de participer activement a la naissance de leur enfant .Nous comprenons qu'il s'agit d'une démarche positive a l'heure où certains se sentent éloignes de leurs repères traditionnels et de leurs racines, et éprouvent les plus grandes difficultés a découvrir de nouvelle sources d'épanouissement et d'équilibre.
Chacun a sa place, mais tous ensemble, dans le respect du rôle de l'autre et a son écoute dans un climat de dialogue et de confiance, sommes sans doute les meilleurs garants d'une naissance réussie. Nous sommes par ailleurs reconnaissants a Mme … , votre sage femme libérale, d'avoir précise les limites de son intervention, ce qui contribue largement a clarifier la situation .

Croyez…

N.H., Caen  10/03/00 

EPILOGUE

Nous venons d'avoir des nouvelles de l'auteur du contrat d'accouchement : elle a accouché , en Bretagne , dans un gîte rural , avec l'assistance d'une sage femme libérale , et tout s'est bien passé , apparemment. Pour nous, c'est un grand soulagement .

B.C. Paris 10/03/00

Un bœuf et un âne ont servi de couveuse sur une auge remplie de paille.
Le gamin, qui a eu une hypoxie non diagnostiquée pendant le travail, va développer une psychose qui va l'amener à se prendre pour le fils de Dieu à la trentaine bien sonnée. Elle s'appelle Marie ta patiente ?